甲状腺机能减退的临床治疗与分析

李燕

甲状腺功能减退是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺素抵抗而引起的全身性低代谢综合症[1]。原发性甲状腺功能减退是由于甲状腺本身病变引起的，其临床表现多样化，早期症状不典型，很难做到早期诊断和治疗，甚至引起误诊等。2007年1月～2009年1月我院共收治的98例原发性甲状腺功能减退症病例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例，男20例，女78例；年龄19～76岁，平均为58.6岁，病程3个月～4年8个月。首次就诊40例，其他医院误诊28例，外院治疗后就诊30例。临床表现：低基础代谢率症候群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，且注意力不集中，因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。多为不同程度的贫血、疲劳、乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、皮肤干燥、面色苍白、浮肿、月经不调等多系统疾患。其中消化系统食欲减退、腹胀、厌食30例；贫血12例；伴有肌肉关节症状9例；月经过多和闭经18例；高血压12例；黏液性水肿36例；皮肤粗糙21例，气短胸闷伴心包积液4例。98例随机分为优甲乐组和甲状腺片组；每组49人。两组在性别、年龄、病程，体征合并症等方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 补充铁剂，维生素B12、叶酸等，食欲不振，适当补充稀盐酸。

1.2.2 替代治疗 确诊为原发性甲减后，随机分为优甲乐组和甲状腺片组进行观察治疗，辅以对症支持治疗。根据病情需要，甲状腺片初始剂量30/d，每2周增加15～30/d；维持剂量60～180mg；优甲乐初始剂量25～50μg，每23周增加12.5μg。长期替代100～150μg(2片～3片)，每1～2个月定期随诊，观察患者症状、体征改善情况，同期测定患者血中的甲状腺激素水平，作为客观评价指标。所有病例随访均在1年以上。

1.2.3 疗效评价 以甲状腺激素水平作为客观评价指标，结合症状改善情况判断疗效。

2 结果

2.1 诊断标准 依据我院实验室参考值(FT3：1.45～3.48pg/mL FT4：0.71～1.85ng/dL，TSH：0.49～4.67μIU/mL)，T3降低或正常，FT4降低，TSH升高；并排除下丘脑、垂体性及药物性、I131治疗后和手术后等继发性甲状腺减退病例，并临床符合[2]。

2.2 治疗结果 本组98例均有效，症状逐渐改善，随访1年以上。优甲乐组TSH和T4水平2～4个月基本恢复正常且稳定，平均2.8月症状改善；甲状腺片组S-TSH和T4水平恢复较慢，在3～6个月恢复正常，但有较大的波动，平均4.5个月症状改善。

3 讨论

3.1 病因病理 成人原发性甲减占成人甲减的90%～95%，其发病的主要原因是：自身免疫损伤，如自身免疫性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎)，碘缺乏地区比碘供应适宜地区发病率明显增多，女性较男性多见。病理特征大多数为获得性甲状腺组织破坏，粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿[1]。

3.2 临床特点 原发性甲状腺功能减退起病隐匿，发展缓慢，临床表现症状早期不典型，后期则表现为多系统症候群。由于多系统体征的出现，首诊最多的科室依次是消化、心血管、肾内和神经科。分析本组首诊40例，仅占40.81%，而误诊和非专业科室就诊58例，占59.29%。特别是老年患者记忆力、语言表达能力减退，常和机体衰老表现混淆，应当引起临床医生对老年性甲减诊治的重视。原发性甲减的症状与甲状腺激素不足引起的产热效率低、中枢神经系统兴奋性降低及糖、脂肪、蛋白质代谢异常密切相关，临床表现复杂。当低代谢症候群不明显，而以某一系统症状或少见症状为突出表现时可造成误诊。

3.3 误诊分析 原发甲减由于甲状腺素缺乏出现心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统、骨关节肌肉等受累。当甲减患者出现较为明显的低代谢征候群如疲乏无力、怕冷、表情淡漠、反应迟钝、动作迟缓、记忆力减退、无汗及黏液性浮肿面容等时，诊断并不困难。而当低代谢征候群不明显，以某一系统症状或少见症状为突出表现时易造成误诊。本组98例中28例初诊时误诊，占28.57%，与资料报道接近[3]。分析原因：①对本疾病的特殊表现认识不足，询问病史不全面，思路狭窄，忽略了可能有意义的其它症状和体征，造成误诊。②原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状。提高诊断水平的关键在于熟悉本病的各种不典型症状，耐心仔细询问病史，仔细查体，综合各项实验室指标进行全面综合分析，尤其是老年患者。对怀疑甲状腺功能减退的患者，应做TSH筛查，常规做甲状腺功能的检查，必要时做其他特殊检查。

3.4 治疗分析 对原发性甲减患者主要是替代补充治疗，补充外源性甲状腺激素以改善因内源性甲状腺激素水平低下所导致的各种症状、体征。通过外源性激素替代，甲状腺片和优甲乐均为甲减替代治疗的有效药物。优甲乐是人工合成的四碘甲状腺原氨酸，纯度高，计量精确，血药浓度稳定，可使TSH快速降至正常，对调整异常的甲状腺-垂体反馈轴作用显著[4]。甲状腺片是猪或牛甲状腺的生物制剂，对受损伤的甲状腺组织可起到抗原修复与组织保护的作用[5]，但甲状腺片最大的缺点是生物效价不稳定。对重症甲减患者，患者体内的脱碘酶活性常处于低下状态[6]，T4转化为T3缓慢。本研究将患者随机分成优甲乐组和甲状腺片组，坚持从小剂量开始、逐步调整至生理需要的剂量，观察到优甲乐组疗效比甲状腺片组来得快，甲减症状改善快，客观指标TSH和T4恢复快，且稳定，减少低激素水平对全身代谢的影响，是目前较好的替代治疗药物。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:736-738.

[2] 中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人军医出版社,1987:200-202.

[3] 马妮娜.原发性甲状腺功能减退症105例临床分析[J].中国综合临床,2001,17(7):555.

[4] 徐颖,徐晓辉.I131治疗甲亢后的继发甲减及替代治疗[J].国外医学[J].放射医学核医学分册,2004,28(6):265.

[5] 童钟杭.甲状腺制剂的应用与评价[J].中国实用内科杂志,1996,16(12):706.

[6] 吴泰相,王家良.碘甲腺氨酸脱碘酶研究进展[J].中华内分泌代谢杂志,2000,16(3):193.