有限切开复位交锁髓内钉内固定治疗下肢长骨干骨折

钟克宣 何伟平 黄剑 谢尚能

交锁髓内钉内固定广泛应用于临床，其优点有：创伤小、中心性固定、固定稳定，早期功能锻炼、符合生物学固定原则，骨折愈合率高。自2002年11月～2007年6月，我院采用有限小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗下肢长骨干骨折51例。42例随访1～3a，余9例失去联系。此方法简易操作，效果满意。现报导如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组获随访42例下肢长骨干骨折病例中，男29例，女13例；年龄18～75岁，平均年龄34岁；损伤原因：交通事故19例，重物压伤11例，高处坠落伤6例，跌伤6例；损伤部位：股骨18例，胫骨24例；骨折AO分型: A型15例，B型18例，C型9例；新鲜骨折39例，陈旧性骨折3例；闭合性骨折27例，开放性骨折15例；开放性骨折根据Gustilo分类：I型5例，II型8例，IIIa型2例。42例中仅2例需输血。

1.2 术前准备 本组病例入院后常规行石膏外固定、夹板外固定或骨牵引，抬高患肢，使用七叶皂苷钠消肿治疗，在患肢消肿，皮肤出现“褶皱”后作手术治疗。开放性骨折者入院后对伤口彻底清创，剪除失去活力的软组织，一期缝合闭合伤肢的创面，预防感染5～10d待患肢消肿、局部炎症控制后，按闭合性骨折处理原则进行内固定治疗。有合并伤者待病情稳定后作手术治疗。术前行双侧股骨、胫骨全长的正侧位片，对照健侧预选所需的髓内钉。

1.3 手术方法 本组病例均采用有限小切口切开复位交锁髓内钉内固定。硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，常规消毒铺单，牵引下调整骨折部位对位对线情况。予小切口3～7cm开放骨折端，不剥离或少剥离骨膜，直视下进行骨折复位，纠正骨折移位，持骨器临时固定维持位置；近端小切口3～5cm显露股骨大粗隆内侧缘梨状窝或胫骨平台下，开口器开口，髓腔成形，从小到大依序顺行扩髓，经骨折端至远端髓腔。测量髓腔实际长度，插入髓内钉，钉尾的位置：股骨干骨折者钉尾与大转子顶齐平，胫骨干骨折者钉尾陷入骨皮质下3～5mm。本组病例采用静力型固定，定位杆辅助定位下行骨折远、近端锁钉的固定。术中无C臂X线监护或术中摄片。有骨质缺损者或陈旧性骨折者予髂骨供骨、植骨术。

1.4 手术后处理 术后常规使用抗生素1周，抬高患肢，肿胀显著者常规予甘露醇或七叶皂苷钠脱水治疗。术后早期CPM功能锻炼，术后2～4周扶拐下地行患肢部分功能锻炼，摄片复查骨折端有明显骨痂生长后方可全面负重。

2 结果

本组随访42例患者平均住院23d，切口均Ⅰ期愈合，术后摄片均达到解剖位置。术后随访12～36个月，平均19个月，均为骨性愈合。骨折愈合时间5～15个月，平均7个月。随访1～3a无死亡和感染病例发生，无骨折畸形愈合病例发生；3例胫骨骨折者骨折延迟愈合，其中1例远端锁钉断裂，予拆除锁钉后5个月骨折愈合; 1例髋部异位骨化；无骨髓炎或骨不连发生，无再骨折；无髓内钉松动、折断病例发生。髋、膝关节伸屈活动度良好，效果满意。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折的适应症 交锁髓内钉以其良好的生物力学特性而被广泛应用于治疗下肢长骨干骨折，其适应范围广：股骨小转子下至膝关节6cm以上、胫骨平台下5cm至踝关节4cm以上的各类型骨折。包括新鲜与陈旧、开放与闭合性骨折，均可应用交锁髓内钉，尤其适用于严重的长节段的粉碎性骨折和多段骨折。

3.2 有限切开复位内固定技术的优点 交锁髓内固定技术主张闭合复位，以降低感染率和对骨折局部血运的破坏，但其必须具备C臂X线影像设备，术者和患者接触X线，且手术时间长。采用小切口有限切开复位内固定技术的优点：(1)切开复位，避免闭合复位穿钉的盲目性，缩短手术时间，减少患者感染机率，避免或减少术者和患者过多接触X线；(2)创伤小，小切口开复位，不剥离骨膜或少剥离骨膜，减少对局部软组织的损伤；(3)切开复位，术中直视下行有效的骨折复位，纠正骨折轴向移位，避免术后畸形愈合；对一些较大且不稳定的骨折块可捆绑固定，有利于骨折愈合，并能满足患者和家属的心理要求；(4)对骨质缺损者、陈旧性骨折或粉碎性骨折者可早期植骨，预防骨不连；(5)减少因闭合穿钉反复操作带来的加重损伤、术中新的骨折发生；(6)切开复位，可预防骨筋膜室综合症发生。

3.3 复位后顺行扩髓的意义 国内有学者研究结果认为[1]：髓内钉治疗骨折，扩髓与否，术中有显著差异的只是手术时间及出血量，不扩髓的髓内钉适用于多发伤病人，但不扩髓的髓内钉治疗的骨折不愈合率和髓内钉断裂的比率高。本组病例采用复位后依序顺行扩髓。复位后扩髓，减少骨量丢失，骨碎屑沉积于骨折处，有内植骨作用；复位后依序顺行扩髓，从小到大缓慢依次充分扩髓后，保证髓腔通道方向一致性，避免术中发生新的骨折，避免强行插入髓内钉或击打钉尾，减少由于髓腔内压力激增过高导致的脂肪栓塞的机率；确保中心性固定，选用直径大的髓内钉，增加了髓内钉与髓腔壁接触面积和摩擦力，抗弯能力强，减少摆动，提高对骨折固定的稳定性和坚固性，可早期功能锻炼。从上所述，复位后顺行扩髓有利于骨折愈合。

3.4 静力型固定动力化技术的应用 本组病例均采用静力型固定。静力型固定适用于任何类型骨折，其并非绝对静止。螺钉、螺 孔、髓内钉与骨内膜之间有微动，这种微动可以刺激骨痂形成，且固定后无再移位，可早期功能锻炼，促进骨折愈合。但静力型固定阻断了由利骨折愈合的轴向加压力，产生对骨折端得应力遮挡作用，形成了骨不连机制。

对骨折延迟愈合患者于术后8～16周采用静力型固定动力化治疗，取出远离骨折线的锁钉，如骨折线与两端锁钉的距离相当时，取出远端锁钉，因远端锁钉断钉发生率大于近端。取出一端锁钉后，解除锁钉的应力遮挡作用，根据Wolf定律，加压能促进骨折愈合。在临床工作中常有骨折不愈合或延迟愈合发生，取出一端锁钉转化为动力化固定后，骨折可较快得以愈合[2]。本组3例出现骨折延迟愈合，其中1例并出现锁钉断裂，取锁钉后骨折愈合良好。有学者主张术后3～8周行静力型固定动力化治疗[3]。

3.5 术中操作几个注意事项

(1)阻挡钉的应用 长骨的骨髓腔非均等，其中段髓腔窄，向两端骨髓腔逐渐扩大。应用于股骨、胫骨下段骨折时，可出现髓内钉在骨髓腔内摇摆，致骨断端不稳定，易致位置丢失或术后锁钉断裂，可用阻挡钉技术固定髓内钉于髓腔中心位置，以提高手术的稳定性。

(2)胫骨干骨折者钉尾陷入骨皮质下3～5mm。其作用为预防髌痛症的发生:①减少局部摩擦、撞击；②预防动力化治疗后钉尾退出而影响膝关节活动。

(3)术中注意止血和冲洗切口干净，以防异位骨化，目前对异位骨化暂无特异地治疗。髋部异位骨化发生率较高，本组病例发生1例，但对髋关节功能无影响。

有作者报道类似方法治疗股骨干骨折[4-5]，虽骨折切开复位手术破坏局部血供，增加感染机率，不利于骨折愈合。但术中严格无菌操作，小切口减少对局部损伤，缩短手术时间，感染是可避免的；同时术中减少或避免X光监护，从而减少或避免患者、术者放射性伤害；切开直视下复位能更容易达到解剖复位。因此小切口复位交锁髓内钉内固定治疗下肢长骨干骨折操作简易，固定牢靠，实用于临床。

[1] 李衡,姚双权,赵昌平,等.髓内钉治疗股骨干骨折扩髓与不扩髓的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):104-105.

[2] 杨宝利,乔建华.交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):161-162.

[3] 叶蜀新,刘兵.交锁髓内钉静力型固定动力化治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(4):352-353.

[4] 陆廷永,王忠远,罗时友,等.小切口切开复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(10):944-945.

[5] 李达,郑季南,王森林,等.小切口开放复位带锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(12):1145.