胆总管取石术后一期缝合治疗体会

代志 沈建飞 孙凯

胆总管切开取石是肝胆外科常见的手术，传统均放置T管引流。本院自2001年7月～2009年10月间开展胆总管切开取石一期缝合术51例，疗效良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组51例，其中男19例，女32例。年龄21～73岁，平均50.2岁。42例为胆总管结石合并胆囊结石8例为二次胆道手术，1例为三次胆道手术，合并有急性胆管炎16例。术前均经B超或CT证实二级肝管无结石。术前行鼻胆管引流11例。术中见胆总管直径 8～20mm43例，20～25mm8例。

1.2 手术方式合并胆囊结石病人均行胆囊切除，切开胆总管取石，取石后用胆道镜检查左右肝管、肝总管、胆总管确保无残留结石。其中35例胆总管下端注入石蜡油后可通过20～22号橡皮导尿管，10例不能通过导尿管者作术中造影进一步证实胆总管下端通畅，无结石残留。仅6例使用8号扩张器通过Oddis括约肌，以尽量减少对胆总管下端及Oddis括约肌的损伤。用4-0或5-0DEXON缝线单向连续外翻缝合胆总管切口，针距及边距基本相等，视胆总管直径及壁厚度控制在1.2～2mm之间。缝合胆总管后先冲洗腹腔，手术野严密止血，于肝下网膜孔处放置硅胶管负压引流。最后在胆总管切口处放洁白纱布一块，停留2min，以证实确无胆漏。本组手术时间60～125min，平均78min。

1.3 术后处理应用胆道常见之革兰氏阴性杆菌敏感抗生素3d，放置引流时间为3～5d，平均3.5d，应保持引流管通畅，注意有无胆漏。肛门排气后恢复饮食。

1.4 结果本组 51例病人均痊愈出院，仅有1例合并急性胆管炎病人术后3d内有胆漏每日100ML，第4d胆漏停止，行B超检查腹腔无积液后于第6d拔除引流。本组病人均未发生胆道及腹腔感染，术后平均住院8.1d。

2 讨论

2.1 胆总管切开后由于T管引流带来的一些临床问题。传统认为应常规放置T管，以利感染胆汁的引流，但放置T管亦有一些较严重的并发症:(1)近年来频繁发生T管拔除[1-2]或滑脱后胆瘘造成胆汁性腹膜炎，往往需再次手术。(2)由于胆汁内含有大量电解质、胆盐，大量丢失可造成电解质[3]紊乱，肠道消化功能减退，甚至损害肝功能，不利于术后康复，对老年及肝功能不良者影响更大。(3)T管作为异物刺激必然会引起胆管炎症，Karsten等观察一组因胆管梗阻而经内窥镜置引流的病人，发现胆管粘膜层内有大量炎症细胞浸润，并有糜烂溃疡形成。(4)T管夹管后放置时间过长，作为异物又加快胆石的形成。此外胆管内本身有一定的压力正常为2Kpa，可维持胆汁的生理流向，防止十二指肠液反流而致的胆道感染。而T管引流后改变了胆汁的动力学，从而促使胆石形成。

2.2 胆总管切开取石一期缝合的可行性 (1)随着术中胆道造影与胆道镜的开展，可避免残留结石，并确保胆总管下端的通畅。(2)术前放置鼻胆管引流有利于术后胆道减压，替代T管引流作用，本组有11例术前放置的鼻胆管留置，术后5d拔除，因此，已作ENBD的病人更可放心地施行胆总管切开取石一期缝合。(3)本组采用4-0或5-0DEXON线缝合胆总管，此缝线非常细，针连着缝线，针的直径与缝线相当，针眼不易渗漏胆汁，缝线可被吸收。采用连续缝合，根据管壁的厚薄及胆总管直径采用不同的针距，缝合范围适当超越胆总管切口，可最大限度地避免术后胆漏。(4)缝合胆总管后可滴数滴医用生物胶于切口处，或缝合胆总管切口表面浆膜，结缔组织覆盖切口，可进一步预防胆漏，本组有16例使用过生物胶。本院近2年术后胆漏6例，均未发生胆汁性腹膜炎，全部保守治疗后痊愈。因此，即使发生胆漏，只要引流通畅，短期内即可消失。

2.3 经本组 51例的临床观察，作者认为胆总管下端通畅，无残余结石是保证手术成功的关键。其适应症为: (1)胆总管下端通畅无狭窄，无胰腺疾患，取石后胆道无残余结石或蛔虫 须术中胆道镜证实。(2)术前B超或CT提示无2级及以上肝管结石。(3)胆总管探查阴性而无术前黄疸者。对胆道结石合并急性胆管炎但并非重症者、胆道下段狭窄但经探条扩张后能顺利通过22号橡皮导尿管者，仍可作为适应症。禁忌症: (1)胆总管下端不通或扩张后仍欠通畅。(2)胆道结石取不净。(3)恶性肿瘤。(4)化脓性胆管炎。本组资料表明胆总管切开取石一期缝合术在掌握好适应症及禁忌症的情况下，是一种安全可靠的手术方式，它可以避免因放置T管而引起的不良后果，缩短住院时间，减少病人的住院费用。

[1] 武西国,王学志.T管拔除后胆漏33例分析[J].河南诊断与治疗杂志,1999,13(2):67-69.

[2] 江献川.T管滑脱或拔除致胆汁性腹膜炎[J].浙江医科大学学报,1996,25(1):16-17.

[3] 陈训如,余少明,毛静熙.腹腔镜胆囊切除术治疗良性胆囊疾患700例报告[J].中华外科杂志,1993,31(7):392-395.