腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤21例分析

李强 刘勇 刘延生

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除的金标准手术，但随着手术范围的扩大及技术的推广，术中胆管损伤的发生也随之增加，临床上医源性胆管损伤绝大多数发生胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术[1]。我们总结了我院的21例LC胆管损伤病例，对其发生原因及处理方法经过临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例，男13例，女8例；年龄35～69岁，平均49.3岁。胆管损伤部位：胆总管损伤11例，肝总管损伤6例，右肝管损伤1例，肝门部胆管损伤3例。其中即时发现中转开腹手术11例，延后发现开腹手术9例，保守治疗1例。

1.2 处理方法 行胆管空肠Roux-en-Y吻合术12例，肝门部胆管成形胆管空肠Roux-en-Y吻合术2例，胆管修补T管引流术5例，胆管单纯修补1例,单纯腹腔引流1例。

2 结果

在本组21例LC胆管损伤患者中，即时发现中转开腹手术11例，延后发现开腹手术9例，保守治疗1例。住院12～29d，平均17.6d。除1例术后6个月并发胆管狭窄再次手术外，其余患者术后随访6个月无严重并发症发生。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊切除的“金标准”手术，但随着手术范围的扩大及技术的推广，术中胆管损伤的发生也随之增加，LC胆管损伤发生是开腹胆囊切除术的2～4倍[2]。目前的资料统计[3]，在LC中胆管损伤的发生率0.37 ，最常见的依次是胆管撕裂伤、胆管横断与夹闭和胆管电灼伤。本组病例损伤原因：有13例属于复杂、困难情况，5例属于术者粗心大意，2例属于解剖变异，1例属于术中出血。本组发生胆管损伤的原因一是胆囊炎症较重，胆囊三角粘连严重，解剖层次不清，术中分离时三管关系辨别不清，易造成致胆管横断或误夹损伤。本组大部分都是此种情况。二是胆囊管过短，本组有3例，在游离胆囊管时由于过短，分离钳将胆总管或肝总管戳孔或撕破。三是术中出血，盲目乱夹，本组有1例即是此种情况。四是电烧灼伤，本组1例右肝管损伤就是由于在胆囊三角处用电凝钩烧灼所致。五是术者粗心大意，操作不当。本组有3例就是在手术视野清晰、术中无粘连的情况下，术者自认为操作简单，而大意造成胆管损伤。

如果术中即时发现胆管损伤后，应采取积极有效的处理措施：中转开腹。本组有11例及时中转开腹手术者，行胆肠吻合、胆管修补等措施，术后未发生1例并发症，均治愈出院。其余病例均为术后1～4天发现，再次手术时，由于组织水肿、解剖层次不清，给手术造成极大困难，其中1例行肝门部与空肠Roux-Y吻合术，1例术后6个月并发胆管狭窄在外院再次手术。此类情况术后患者恢复较慢，住院时间明显延长。

总结经验，我们认为预防胆管损伤是首要任务，首先，要有高度负责的责任心，认真对待每一个患者，认真做好每一例手术。其次，手术过程中一定要三管关系清楚，在未确认各管解剖关系前，决不轻易剪断管道组织和上钛夹。第三，遇术中出血时，一定不要惊慌，用吸引器吸尽积血后，在视野清晰的情况下用钛夹夹闭止血，切勿盲目乱夹。第四，胆囊三角解剖时尽可能操作轻柔，避免强拉撕扯；用分离钳分离时，不用电钩。第五，及时中转开腹，当LC中遇到胆管及其他脏器的损伤时，必需终止LC改行开腹手术，中转开腹是确保患者安全、减少手术失误、减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举[4]。第六，对术中操作困难和有怀疑的手术，应放置腹腔引流。第七，手术结束后应常规对所有切除的胆囊进行检查，以确定被切除胆囊中有无异常管道，判断胆管有无损伤。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:557.

[2]张松柏,杨卫华,张静.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的处理[J].中国微创外科杂志,2008,10(8):947.

[3]冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4):237.

[4]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:626-630.