老年患者外伤性颅内血肿的诊治体会(附76例临床报告)

侯培玺

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 我院自2005年01月～2008年12月共收治76例老年外伤性颅内血肿患者，男55例，女21例；年龄60～84岁，平均年龄67.3岁。致伤原因：交通事故伤39例，击打伤16例，坠落伤17例，其他4例。伤后入院时间：1小时内23例，1～3小时31例，3～6小时17例，6小时以上5例。

临床症状和体征：入院时GCS评分：3～5分9例，6～8分16例，9～15分51例。头痛、头晕62例，恶心、呕吐43例，抽搐11例，躁动不安17例，原发昏迷14例，继发昏迷且进行性加重21例。瞳孔有变化者41例。病理征阳性47例，去大脑强直5例，偏瘫39例，合并脑脊液漏8例。伴有其他部位损伤35例。开放型损伤12例，闭合型损伤66例。诊断：所有患者均行头颅CT扫描。其中，急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿13例，脑挫裂伤12例，脑内血肿24例，脑室出血11例。合并颅骨骨折22例。合并身体其他部位损伤35例，其中颌面伤9例，四肢骨折29例，血气胸和肺挫伤12例，腹内脏器损伤5例。患者既往患有高血压26例，冠心病19例，糖尿病11例。

1.2 治疗方法 手术治疗49例，保守治疗22例，家属主动放弃治疗5例。手术治疗中开颅手术13例，其中单侧血肿清除+去骨瓣减压9例，双侧血肿清除+去骨瓣减压4例；单纯钻颅血肿引流24例。另行脑室外引流术11例。2天开始置胃管鼻饲，预防性应用抑制胃酸药物(西咪替丁注射液、奥美拉唑注射液等)。对于已发生消化道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部应用止血药(云南白药、凝血酶原等)[2]。应用抗生素、注意翻身排痰；对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开。本组中25例患者给予冰帽或亚低温治疗。一部分患者行高压氧治疗及康复训练。

2 结果

患者出院时均按国际GOS标准进行预后分类评分，恢复良好32例(42.1%)，中度残废(有功能障碍，但生活能自理)17例(22.4%)，重度残废(清醒，但生活不能自理)15例(19.7%)，植物生存3例(3.9%)，死亡9例(11.8%)。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

3 讨论

老年外伤性颅内血肿的病人，伤情较重，合并病及并发症多,病死率高，恢复期较长，致死、致残率高。在治疗脑部疾病的同时应兼顾并发症的预防，方能取得较好疗效。要严密观察病情变化、早期诊治。外伤性颅内血肿的病理损害严重；而且，老年患者因脑萎缩，颅腔间隙大，伤后一定时间内血肿症状不明显，早期易因受伤轻微或症状不典型而漏诊、误诊，一旦出现血肿症状常发生急剧变化，脑疝发展快，救治困难。研究表明颅脑损伤患者早期手术预后较好，手术过晚者预后差[3]。一般认为，症状轻，无脑疝征，血肿量小，幕上血肿在30ml以内，中线结构移位在0.5cm以下，幕下血肿不超过10ml，且无幕上脑室扩大者，颅内压＜2.5kPa是非手术治疗的安全临界。GCS评分有增高者，说明脑干功能仍可恢复，应争取尽快手术。非手术治疗的患者，要严密观察，有条件应行CT动态观察检查，一旦意识障碍加重，行颅脑CT扫描后证实血肿增大，应立即手术治疗。

早期防治各种并发症至关重要，本组因并发症死亡9例，占总死亡的40.9%。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关[4]，上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，及早鼻饲有助于预防消化道出血，早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一，重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关，亚低温疗法控制脑水肿：本组重型颅脑损伤患者8例行亚低温治疗，使患者体温保持在35℃以下，维持3～7天。结果死亡5例，病死率22.7%，积极处理合并伤：本组病例中有35例(占46.1%)存在合并伤，其中以四肢骨折为最常见，其次为肺挫伤、腹腔脏器损伤，尽早给予营养支持：老年重型颅脑损伤患者由于机体内分泌平衡紊乱，出血、呕吐、昏迷及治疗过程中禁食、限水、补液不当等，易并发代谢紊乱和营养障碍，重视康复治疗：在康复治疗过程中，加强肢体功能康复锻炼，言语训练，辅助高压氧治疗，有利于提高生存质量[5]。

老年外伤性颅内血肿患者救治的关键在于重视临床对病情的严密观察、早期急救处理、积极防治并发症，强调各有关科室紧密配合、重视合并伤的处理，积极进行康复训练，以降低重型颅脑损伤病死率和伤残率，改善预后，提高患者生活质量。

[1]李伟,王晓东,张少雄等.颅脑交通伤325例救治体会[J].中国交通医学杂志,2004(4):376.

[2]陈凤华,徐雪华,朱美云.重型颅脑外伤并发应激性溃疡的相关因素分析[J].现代中西医结合杂志,2005,(17):72-73.

[3]冀志武,罗玉生,王黎华.迟发性外伤性颅内血肿早期诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2005,(7):69.

[4]代永庆,刘艇,许济,王治国.外伤迟发性颅内血肿42例诊治体会[J].航空航天医药,2005,(2):18-20.

[5]任光辉,潘天鸿,张曙光.急性外伤性多发颅内血肿的治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,(2):81.