输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效分析

康然 罗志刚 秦国庆 郭麒麟 彭小龙 言彩虹 陈金洋 曾良

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，绝大多数为草酸钙结石，其中输尿管结石占33～54[1]，输尿管结石分为上，中，下三段。对输尿管结石的治疗一直是泌尿外科研究的热点。随着体外冲击波碎石术（ex tracorporeal shockw ave lithotripsy，ESW L）和输尿管镜技术在输尿管结石中的临床应用，绝大多数的输尿管结石都不需要进行开放性手术治疗，国外报告开放手术已降至5％左右[2]。为探讨输尿管镜配合气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效，从2007年9月～2009年2月，我们采用输尿管镜气压弹道碎石治疗了122例输尿管结石，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组122例，男性63例，女性59例，年龄17～82岁，平均48岁，均为输尿管结石。患者术前均有不同程度的肾积水以及输尿管扩张，其中右侧55例，左侧67例，其中结石阴性2例。其中输尿管上段结石32例，中段结石28例，下段结石62例，直径为0.5～2.4cm，平均1.2cm。其中合并输尿管息肉者25例，合并肾功能不全者6例。ESW L失败病例10例，伴有输尿管远端狭窄5例。所有患者术前均行B超、泌尿系平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）检查确诊，并常规性肾功能检查。

1.2 手术方法

采用连续性硬膜外麻醉，取截石位。常规消毒铺巾，在连续注水情况下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，找到结石侧输尿管开口，插入斑马导丝或输尿管导管，在其引导下进镜至输尿管腔内，进入输尿管后降低水压，注意保持视野清楚。缓慢进镜至结石处，从输尿管镜工作通道置入0.8～1.2mm气压弹道碎石探针，将结石压至输尿管侧壁，启动空气压缩泵，将结石粉碎至2mm以下，较大碎石块以取石钳取出。碎石、取石完毕，进镜入肾盂，检查可视范围内有无结石残留，常规置双J 管，膀胱留置气囊导尿管。

2 结果

本组122例输尿管结石，110例碎石成功或取出，成功率90.2％，其中上段结石成功率78.1％（25/32），中段为89.3％（25/28），下段96.8％（60/62）。12例碎石失败，其中2例因输尿管口狭窄不能通过输尿管镜而改为开放手术（均位于输尿管下段）。5例因输尿管结石游走后置双J管术后加ESW L（位于输尿管上段）。3例因输尿管息肉增生影响输尿管进入而放弃手术，改开放治疗。2例输尿管穿孔，一例穿孔后，改开放手术后治愈。另一例放置J管，保守治疗。本组单纯输尿管镜手术术后平均住院时间4日（2～7日），术后发热30例，最高体温超过38℃15例，均经抗感染、对症治疗好转。9例术后肾绞痛，均保守治疗缓解。

3 讨论

输尿管镜气压弹道碎石术是二十世纪末期才开始应用于输尿管结石治疗的[3]，其工作原理是应用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，通过碎石杆将能量传递到结石，以脉冲方式冲击结石，由于结石质硬不易变形，当能量传至结石时导致结石解体而达到碎石效果[4]，气压弹道碎石具有以下优点[5]：（1）碎石效力强、时间短；（2）操作简便；（3）能量传递中不产生热力。因此目前输尿管气压弹道碎石术已经成为治疗输尿管结石的主要方法，在临床上得到了广泛的应用。但是，输尿管镜气压弹道碎石术碎石成功也与很多因素有关。首先与结石的部位有关，通过对122例病例的研究发现，输尿管中下段结石的成功率很高，而输尿管上段的结石由于位置靠近肾盂，在将输尿管镜伸入上输尿管接近结石，准备碎石时，结石容易被水压冲入肾脏造成手术失败。本研究的病例中就有5例位于输尿管上段的结石因为结石上移进入肾盂而造成碎石失败。其次，碎石成功与术者的经验、结石的大小，以及结石周围输尿管的局部环境有关。结石过大，输尿管周围有炎性肉芽及其狭窄时，容易造成碎石失败，本研究中有3例因息肉增生影响输尿管镜通过，2例因为输尿管口狭窄输尿管镜不能进入而失败，改开放治疗。

输尿管镜下气压弹道碎石术也存在一定的并发症，比如输尿管损伤，输尿管穿孔、撕脱是输尿管镜气压弹道碎石常见的并发症，文献报道其发生率为2％～8％[6]。本研究中有2例输尿管穿孔，一例跟视野不清有关，另一例因为输尿管扭曲，结石正好处于扭曲部位。另外还有术后发热，尿路感染，出血等。

如何提高输尿管镜气压弹道碎石术的成功率，减少并发症呢？首先术前要复查定位片，再一次明白确定结石的位置，因为有些结石是很容易移动位置的，熟悉结石的准确位置后，在术中就心中有数。进入手术阶段，进镜是很重要的一个环节，进入膀胱后，找到病变侧的输尿管开口。我们的经验是在导管或斑马导丝的引导下，将输尿管镜先旋转180度，使斜口朝上，30度角插入输尿管口，进入管口后倒180度回至原来方向，直视下进入输尿管内。输尿管镜进入输尿管后，要开始减少灌注压力，以能看清视野即可。开始进镜时会有很多阻力，因此要小心谨慎，在输尿管导管的指引下，此时关键是要始终保持输尿管导管在视野的前方，再慢慢上镜，上镜的同时保持输尿管导管不动，这样可有效避免输尿管损伤。进入输尿管看到结石后，为了防止结石移位，要摇动手术床，将患者处于头高脚低位，利用结石的重力作用及水往下流的趋势防止其上移。同时控制好灌注压力，以及灌注水量，可有效预防结石上移。接近结石后，仔细观察结石大小，位置，与术前定位片是否相符，若是感染性结石及小结石，可以直接用取石钳取出，稍大结石我们直接夹出体外，估计可以从膀胱排出的小结石我们直接夹入膀胱，让患者以后自行排出体外，这样可以避免多次将输尿管镜进出尿道，有效减轻尿道损伤。若是结石相对较大，就要先碎石，此时将结石固定在一个位置是很重要的，通常用碎石杆将结石固定在输尿管侧壁上，从侧壁进行碎石，如果从结石底部碎石，很容易将结石往上推，甚至进入肾盂。最后，结石碎完后，还要全面检查输尿管，此时，我们体会到，保持水流从上往下灌注是很重要的，这样可以利用水流，将较小的石头冲入膀胱，同时可以全面检查输尿管是否有结石残留。另外，术后，我们常规留置双J管，可以有效预防术后的狭窄，保持引流通畅。

输尿管镜气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的主要方法，受到了广大患者的亲赖。在肯定其疗效的同时，我们也要努力提高手术水平，选择好合适的病例，提高手术的疗效，并减少并发症。

[1]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25：265-272.

[2]Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithortripsy[J].J Urol,1989,141：778-781.

[3]Kostakopoulos A,Stavropoulds NJ,Picramenos D,et al.The weise lithoclast：an ideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int,1995,55：1920-1992.

[4]孙颖浩,王林辉,钱松溪,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志,1999,20（4）：222-224.

[5]吕腾荣,陈云清.输尿管肾镜弹道碎石术的操作体会[J].广东医学院学报,2002,20（2）：127.

[6]吴开俊,李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年总结[J].中国腔内泌尿外科与体外震波碎石,1995,1：62-65.