胃大部切除胃空肠吻合术后吻合口溃疡的临床分析

聂克鑫

胃大部切除胃空肠吻合术是胃部疾病常见的术式，而吻合口溃疡是其比较常见的并发症之一，也是一种最为严重的远期并发症。而且较原有病变更危险，治疗较为棘手，再次手术难度大。总结我院自2001年8月～2007年8月共收治的l5例患者，现分析如下。

1 临床资料

15例中吻合口溃疡部位在鞍部11例；在近吻合口胃壁3例；两处均有2例；行ROUXIN-Y吻合之空肠1例。吻合口溃疡数目为1个的12例；2个以上3例。临床症状以腹痛、恶心入院3例；以黑便入院的10例；以穿孔入院的2例。发病时间在2周～2月的3例；2月～3年的10例；3年以上的2例。原有疾病为十二指肠溃疡的4例；胃溃疡9例；胃癌2例。术前测量BAO及MAO正常的3例；1～2倍的2例；大于2倍10例。术前检查上消化道钡透发现3例；内镜发现13例。术中所见胃过大7例；输入袢过长2例；迷走神经切断不全1例；吻合口过大1例；胰腺源性1例；存在布郎氏吻合3例。疾病转归经保守治疗随访4年未手术3例；经保守治疗失败或直接手术12例。

2 分析

分析15例发生原因可能为：1)胃切除不够：是吻合口溃疡发生的最主要原因。胃切除不充分时，有功能的壁细胞残留过多，术后容易出现吻合口溃疡。在治疗胃溃疡时，胃切除范围＞50%，十二指肠溃疡时切除范围应为60%～70%，以减少术后吻合口溃疡的发生。对于复合溃疡、幽门管溃疡和幽门前溃疡是由高胃酸分泌引起，应按十二指肠溃疡处理。如单从吻合口溃疡的发生率考虑，胃切除部分越多，术后发生率越低。2)输入袢过长：离十二指肠越远的空肠段，其抗酸能力越差，越容易发生溃疡。当BillrothⅡ式吻合时，如果输入袢过长，由于没有足够的碱性液接触吻合口，可使局部黏膜抵抗力减弱而引起溃疡。胃大部切除BilirothⅡ式术胃空肠吻合时，吻合口尽量不要离屈氏韧带过远。3)不合理术式：多见于存在空肠输入袢、输出袢之间的侧侧吻合，即布郎氏吻合。当大量胃酸没能与输入袢的碱性液充分混合，可使局部小肠黏膜处于过酸环境，使抵抗力减弱而引起溃疡。还有其他手术错误，如错误的将回肠与胃吻合等。4)吻合口方面：如吻合口过大，吻合口丝线残留等这样也增加吻合口溃疡的机会。5)迷走神经切断不全：胃空肠Roux—an—Y式吻合，因碱性肠液不能通过胃空肠吻合口而中和胃酸，也是吻合口溃疡发生的常见原因。故当行胃空肠Roux—an—Y式吻合术时，应同时行迷走神经切断术。并且不建议首次的首选术式。6)胰源性溃疡：手术后短期即出现溃疡复发和吻合溃疡，并且反复出现。此种溃疡性往往是由胃泌素瘤引起。应行胃泌素测定，一经诊断，须手术切除。

因此在胃大部切除时，术前最好术前行BAO、MAO检测，对胃酸高的，胃切除范围要大，可切除胃的3／4甚至4／5，对胃酸低的，切除范围要小，有的1／2即可。同时检查CT、彩超等，有无其它因素存在，充分做好术前准备，以便术中选择何种术式。术中术式尽量采用Billroth-I式吻合术，以保持原消化道模式，使胃酸能在十二指肠内与碱性肠液混合，中和胃酸，减轻对肠粘膜的侵害，降低溃疡的发生率，特别是吻合口溃疡的发生。避免不合理术式，如布郎氏吻合等。切除的范围要充分，特别是胃壁高泌酸区。术后详细对患者做饮食指导，如有上腹部疼痛，呕血、黑便，贫血，反酸、嗳气等临床症状，应及早检查，最好是行内镜检查。及时发现，积极治疗，经内科规范治疗无效，或收效甚微时，应积极行手术治疗。