单纯舒张期高血压研究现状

明平良 魏玉杰

单纯收缩期高血压(ISH)作为心血管疾病的独立危险因素与其在预测高血压并发症和病死率的重要价值已得到认同,但单纯舒张期高血压(IDH)的重要性及其对靶器官的损害仍存在争论。尽管目前高血压的三个亚型中包含IDH,但究竟IDH的发病状况如何,对人体有哪些危害,是否要干预,以及如何干预,研究不够透彻。现就IDH的研究现状作一综述。

1 IDH发病因素

舒张压主要取决于外周血管阻力和动脉壁的弹性,其中外周血管阻力最为重要。如果大动脉的僵硬度正常或偏低,而外周小动脉阻力升高则可引起IDH。关于外周血管阻力升高的机制还不确定，Fang等[1]认为是因为男性雌激素水平低,烟酒对血管内皮损害,且中年男性多有向心性肥胖及社会环境等诸多因素引起外周阻力增高所致。也有人推测与遗传因素及交感神经功能活性相关。

IDH发病与年龄的关系。1991年第三次全国高血压病抽样调查显示,我国l8岁以上人群IDH、ISH和混合性高血压(SDH)患病率分别为2.8%、5.1%和5.0%;随年龄增长ISH增多,而IDH降低,＜55岁高血压患者以舒张期高血压为主(75.2%),其中IDH占36.9%,SDH占38.3%,而在≥55岁患者中以ISH为主(52.7%)。国内近年有研究[2]对城市35岁以上26587名无中风病史者进行的普查发现,总体上IDH和ISH的发病率相似(约7%),但与年龄相关,35～59岁组和6O岁以上组IDH发病率为8%和4%，而ISH发病率为4%和18%。美国开展的全国性大样本调查[3]显示IDH主要分布于50岁以下人群中(占未治疗高血压人群46.9%),ISH占9.71%，大于50岁的人群以ISH为主(79.7%)。所以,IDH在中青年人群中发病比例高,随年龄增长其发病率减少,在老年中则以ISH为主。

IDH的危险因素。卓朗等[4]整体随机抽取样本20364例(＞35岁)探讨ISH和IDH之间危险因素的差异,发现饮食结构不合理是IDH的主要危险因素,具体与饮用水的类型、食用油的类型和吃海产品、水果、鱼虾、奶类产品的频率有关,重要性分值依次为100、61.39、64.69、37.24、34.37、29.1,饮食结构可能通过肥胖导致IDH的发生,而社会因素为ISH主要危险因素。Framingham连续10a随访显示,年轻人、男性、肥胖、睡眠呼吸障碍者,尤其是有吸烟、酗酒、缺乏锻炼等不良生活习惯者更易患IDH。Franklin[5]对5968例l8岁以上人群研究发现,未接受治疗而同时罹患高血压病和代谢综合征的患者中,IDH患者发生代谢综合征的风险比(14.7)高于ISH(10.2)和SDH(12.2)(P＜0.01),其代谢综合征的几率几乎是理想血压者的15倍。

2 IDH的危害

一些研究资料显示IDH的病程呈良性,较少有动脉粥样硬化征象,似乎不增加心血管疾病的风险。1997年丹麦哥本哈根市心脏研究纳入50～80岁6545居民,随访12a,经矫正年龄等危险因子后,与正常血压者比较,仅ISH与SDH两个组的脑中风发生率相对危险比为5.2与5.1(女性)和2.6与3.9(男性),而IDH仅为0.7(女性)和1.5(男性),无统计学意义,提示IDH并不增加脑中风的危险。Fang等[1]观察了1560例中青年高血压患者,其中IDH965例。随访4.5a,心肌梗死的发生率为2.2l%,远较SDH的心肌梗死发生率低(5.20%)。Strandberg等[6]对3267例年龄30～45岁起始正常人群进行32a随访，也显示IDH不增加心血管病死亡率。

实际上,20世纪90年代以来,许多研究证实SBP和DBP均为脑卒中和冠心病独立危险因素。而出现IDH呈现良性病程的原因可能是，IDH主要分布于中青年人群,而该人群动脉壁顺应性好,硬化程度轻,不容易导致心血管事件。严重的血压升高,无论是ISH、IDH或SDH,均会导致不同程度的靶器官损害,尽管IDH的损害相对轻微,尤其在年轻人中,即使在收缩压低于120mmHg的组中,随着舒张压的升高,心血管死亡率也是增加的[7]。北京宣武医院[2]对26587例35岁以上的无中风病史者进行了10a观察,发现ISH组发生中风风险略高于IDH组,但两者之间的差异没有统计学意义。这提示在预测中风方面IDH与ISH有相似意义。大型前瞻性研究协作组[8]曾纳入百万例正常人进行分析，发现当收缩压大于117mmHg或舒张压大于75mmHg时,血压与脑卒中死亡率发生呈线性关系,且男性危险性明显大于女性，收缩压对脑卒中死亡率的提示性只是略高于舒张压。

研究显示,血压与心血管疾病风险的关系,随年龄不同而各异。日本Okayama等[9]对没有接受任何抗高血压治疗的3779名男性高血压患者进行l9a随访,观察不同年龄组收缩压、舒张压水平与心血管事件死亡之间的关系，发现年龄在30～74岁患者,收缩压、舒张压都与心血管事件死亡呈直线相关，而74岁以上患者,只有收缩压与心血管事件死亡风险相关,舒张压不再是心血管疾病独立的风险因子。Nishizaka等[10]研究显示,对于50岁以下的人而言,舒张压是更好的冠心病预测因子;50～59岁收缩压和舒张压的风险性相当;在60岁以后,冠心病的风险与收缩压呈正相关,与舒张压呈负相关。

IDH可发展为ISH和SDH。Bulpitt等[11]随访8a观察到53%的IDH如不经治疗将发展为ISH,而正常血压者仅有8%发展为ISH。Franklin等[12]对3915例未经治疗且无心血管事件的人群随访10a以上发现，与基线时理想血压组(＜120/80mmHg)比较,各组发展成为SDH的可能性依次增加：正常血压组是3.32倍,正常高值血压组是7.96倍,ISH组是7.10,IDH组是23.1倍,IDH患者发展成为SDH的可能性最大。

3 IDH治疗策略

目前治疗高血压把收缩压的控制作为最主要目标,尤其是老年人患者,但这并非说明舒张压不重要，舒张压过高仍有很大危害性,而且IDH存在发展为ISH和SDH风险。目前对中重度IDH(舒张压≥105mmHg)进行降压治疗比较肯定,而对轻度IDH的治疗有些争议。Safar等[13]认为,IDH患者动脉弹性尚佳，50岁以前一般不会发生心血管事件,50岁以后由于脑卒中的发生率上升,才该用药。但最新的美国高血压治疗指南(JNCT-7)提出：血压高于115/75mmHg时,则存在发生心血管疾病的危险性,一旦血压等于或大于140／90mmHg则需药物治疗。

HOT、ALLHAT、CONVINCE等大型试验均表明降压药物降低舒张压效果较佳,各种降压药控制IDH的成功率没有区别。治疗IDH除遵循高血压治疗的一般原则外，也要根据IDH外周血管阻力增高的特点选择药物,比如首选对周围血管有高度选择性的长效钙拮抗剂,如波依定、络活喜等。如果心率较快,则可加用β受体阻滞剂;若心率不快,应选用可直接扩张外周血管的药物如二氢吡啶类CCB、α受体阻滞剂,尽量避免使用β受体阻滞剂,因为β受体阻滞剂可增加外周血管阻力。如果IDH合并肥胖,联用适量的利尿剂,能获得较好的降压效果。

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