高频彩超在白线疝诊断中的临床价值

李艳娜

(泰和县人民医院超声科,江西 泰和 343700)

白线疝是发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝,大多数好发于脐与剑突之间,故也称为腹上疝[1]。其发病率较高,据统计大约有5%的人有白线疝[2],男性发病率是女性的2～3倍,20～50岁年龄最多,其直径≥0.5 cm或伴有疼痛者均有手术指征[3]。传统的方法是靠外科医师的触诊,有一定的盲目性,且与医师的经验有关,尤其是白线疝早期,疝块不大,疝门又小,难以触及疝环,从而使临床检出率较低,而易漏诊或误诊为腹壁肿块、消化系统疾病等,延误患者的诊治,容易导致医疗纠纷。据文献报道误诊率高达53.8%[4]。既往有使用B超凸阵探头探查白线疝的报道[5],虽然其穿透力强,但纵向分辩力较差,不宜观察浅表组织,对于疝是否嵌顿不明了,尤其对白线疝的疝环未能显示[5]。而高频彩超纵向分辩力高,对于浅表组织显示良好,并能观察到疝环大小及疝内容物血流信息。本文回顾性分析泰和县人民医院2002年7月-2008年12月32例白线疝患者的声像图特点,并与手术病理比较,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例,男 19例,女13例;年龄21～73岁,平均45岁;病程最短为6个月,最长为7年。患者均因发现腹壁包块或上腹部不适前来就诊时被检出,其中22例伴程度不同的上腹部不适、隐痛,恶心、呕吐等症状,5例腹壁包块处有轻度胀痛,无明显不适5例。查体:脐上腹正中白线附近均有腹壁包块,局部膨隆,边缘尚滑,触之柔软,可有轻压痛。平卧加压触诊后,有5例肿块可回纳,局部可触及疝孔,咳嗽时有冲击感;21例肿物变形、变小。

1.2 方法

采用东软NAS-2000型和飞利浦HDI4000型彩色多普勒超声诊断仪,线阵变频探头,频率5～12 MHz。

患者检查前无需特殊准备,常规取仰卧位,于腹壁包块处涂藕合剂,探头直接置于腹壁肿块上,做纵、横、斜连续多切面扫查,观察肿块的大小、形态,内部回声,内容物的活动情况,腹壁的连续性以及肿块内容物与腹壁和周围组织的关系,血流情况,然后嘱患者做乏氏动作或取坐位、站立位,注意观察肿块大小、形态及内容物有无变化。

所有检查结果均详细记录存盘与手术及病理结果对比,计算诊断符合率。

2 结果

超声诊断为可复性疝5例,难复性疝27例;疝内容物为大网膜25例,脂肪组织6例,大网膜和肠管伴有积液1例,与手术及病理结果对比,超声诊断符合率为100%。

超声显示上腹部白线部位连续性中断或白线与壁层腹膜连续性中断,断端(疝环)直径＜0.5 cm者6例,0.5～1.0 cm 者24例,＞1.1 cm 者2例,与手术结果对照,超声诊断符合率为93.7%。

3 讨论

白线是由左、右两侧的腹直肌鞘纤维相互斜行交叉而成。脐上白线宽约1 cm,因缺乏坚强的腹直肌保护而形成解剖上的薄弱点,在发育不良情况下,可出现较大间隙,当各种原因(如肥胖、妊娠、长期咳嗽等)导致腹内压骤然增高时,先是腹膜外脂肪从此间隙中疝出,因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊,随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成一疝囊,于是腹内组织通过囊颈而进入疝囊内,形成一完整的疝,疝内容多为大网膜,容易和疝囊发生粘连,成为难复性疝。临床上根据疝的还纳性和病理改变将疝分为可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝[6]。高频超声能清晰地显示疝囊、疝囊颈(疝环)、疝内容物及与周围组织的关系、血流情况,配合乏氏动作能实时地观察疝内容物的活动情况,为准确判断疝是否嵌顿,嵌顿程度提供了可靠的信息。本组32例患者,超声诊断可复性疝5例,难复性疝27例,经手术结果证实,超声诊断符合率为100%。

典型的疝应包括以下几个组成部分:疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖。本组病例中,有6例患者的白线疝有疝环、疝内容物、疝外被盖,但无疝囊结构,超声显示腹壁白线连续性中断(仅为腹膜外脂肪从此间隙中疝出),壁层腹膜连续完整,此类疝,疝环较小,其中5例疝环直径＜0.4 cm,另1例疝环,直径为0.54 cm。6例中有4例伴有程度不同的上腹部不适,另2例无明显症状。超声探查时,配合乏氏动作和局部加压,实时动态下,可见疝内容物缓慢穿梭运动,有4例疝内容物不能完全回纳,2例基本回纳入白线深面;其余26例患者具有典型疝的特征,超声显示腹壁白线和壁层腹膜连续性中断,其疝环较大,直径0.5～2.2 cm,临床症状较明显,常伴有程度不同的上腹隐痛、恶心、呕吐等症状。超声探查时,配合乏氏动作和局部加压,实时动态下可见疝内容物往返样运动,其中3例疝内容物完全回纳入腹腔,另21例肿物变形、变小,疝内容物可部分回纳入腹腔。1例大疝环(直径2.2 cm),疝内显示不均质的强弱相间回声,周边环绕液性暗区,术后证实为大网膜、肠管和积液。

白线疝的超声声像图特征:(1)早期无疝囊的白线疝:肿块呈一“工”字型中低回声影像,边界欠清,边缘不规则,内回声尚均匀,“工”字的中间处为腹壁白线结构连续性中断回声,即疝环,“工”字上、下方为腹膜外脂肪组织从白线间隙中疝出形成,两者回声相同,而壁层腹膜连续完整。(2)有疝囊的白线疝:肿块大小不一,呈一倒置的“花瓶”形中等稍强回声影像,边界较清,边缘不规则,内回声不均匀,部分内见片状强回声,可有侧方声影及小片状液性暗区,“瓶颈”即疝囊颈部(疝环),为腹壁白线结构和壁层腹膜连续性中断处,“瓶口”朝向腹腔,瓶内大多装大网膜,偶见肠管和积液,瓶内容物与腹腔相通。(3)白线疝内容物回声特征:①较均质的中低回声,边界较模糊(内容物为脂肪组织);②不均质中等或稍强回声(内容物为大网膜);③不均质的强弱相间回声或见管状结构(内容物为大网膜和肠管);④疝内可见不同程度的液性暗区(伴有积液)。(4)疝内容物的活动度:当坐位或站立位配合乏氏动作时,无疝囊的疝内容物见缓慢的穿梭滑动;有疝囊的白线疝见疝囊增大,疝内容物增多,平卧且探头在包块上方加压后,见前者内容物缓慢地回纳入白线的深面,后者内容物可部分或完全回纳入腹腔。嵌顿性疝或难复性疝的患者,其疝囊的大小和疝内容物则不随体位和乏氏动作改变或变化较小。(5)白线疝的彩色多普勒特点:可复性及难复性疝,当疝内容物为脂肪组织时,彩色多普勒(CDFI)示星点状血流信号;当疝内容物为大网膜时,CDFI示点状或短棒状血流信号,脉冲多普勒(PW)可探及低速高阻动脉频谱和低速连续静脉频谱。当疝内容物为大网膜和肠管时,CDFI示点状、短棒状或小分枝状血流信号,PW可探及低速高阻动脉频谱和低速连续静脉频谱。对于嵌顿性疝和绞窄性疝,疝内容物如发生坏死时,CDFI示:其内无血流信号显示[7]。

综上所述,高频超声局部直接探查方法简便、易行,无痛苦,由于其能清晰地显示疝环、疝囊、疝内容物及与周围组织的关系,结合乏氏动作和彩色多普勒血流信息,能明确诊断疝是否嵌顿及嵌顿的程度,可为临床制定治疗方案提供可靠的依据。同时,对白线疝所形成肿块的诊断提供了便捷、实用、特异性高的检查方法,因此,可作为白线疝诊断的常规影像检查。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1999:921.

[2]董方中,汪道新.现代外科诊断与治疗[M].合肥:安徽科学技术出版社,1984:618.

[3]焦学信,刘古霁,秦净,等.白线疝26例诊断和治疗的临床分析[J].中国冶金工业医学杂志,2002,19(2):101-102.

[4]辛同令,李新芳.白线疝 21例误诊分析[J].临床误诊误治杂志,2002,15(1):51-52.

[5]翟慎锋,孙爱东,刘纪宏.白线疝的超声诊断及临床价植[J].中国超声医学杂志,2001,17(1):45-46.

[6]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:677-678.

[7]孙梅,陈建忠,胡小涛.高频超声对腹外疝的诊断价值[J].同济大学学报,2004,25(3):238-239.