主动脉夹层的诊治分析并文献复习

王小国,王美玉,丁 堃,祝林忠

(玉山县人民医院内科,江西玉山334700)

2009年9月至2010年3月,玉山县人民医院共收治2例主动脉夹层患者,1例抢救无效死亡,1例转上级医院治疗。基于基层医院对此病认识不足,现针对此病综合相关文献报告如下。

1 临床资料

例1:男,28岁,于2009年 10月27 日15:00时(入院前3 h)和别人打牌时突然出现喉部发紧,气急,胸闷、伴阵发性上腹部绞痛,腹痛时有腰背部疼痛,于17:00时余,门诊拟“癔症、腹痛待查”收入住院治疗。入院时自诉上腹部、背部刀割样疼痛,坐卧不安,但又说不清楚疼痛的具体部位,既往无类似发作史,6岁时曾因外伤肠破裂在本院外一科行开腹手术。查体:T 36.5 ℃,P 76次·min-1,R 22次·min-1,BP 17.3/8.0 kPa。神志清楚,面色苍白,烦躁不安,呈屈曲位;瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;颈软;呼吸音清晰,HR85次·min-1,心律齐,未闻及明显杂音;腹软,无明显压痛点,无反跳痛,腹部叩诊鼓音,肠鸣音正常;四肢肌力正常,无偏瘫,病理反射未引出。胸部X线片示:心、肺、膈未见异常;立位腹部 X线平片未见异常;血淀粉酶正常;请五官科外科等会诊诊断未明确,入院后患者病情呈进行性加重,于当天23:30分死亡,尸解结果为主动脉夹层。

例2:男,52岁,于2010年3月14日饭后突然出现胸闷、胸前区刀割样疼痛,头昏,面色苍白,出汗,1 h后送来本院。BP 21.3/12.7 kPa,神志清楚,表情痛苦;肺部呼吸音清晰,HR 95次·min-1,心律齐,腹部无压痛。既往有高血压病史5年。立即行胸部透视及胸部CT示主动脉弓明显增宽,心电图示ST-T段压低,考虑主动脉夹层,立即给予降压措施,并送上级医院进一步治疗。

2 讨论

主动脉夹层在1820年由laenee命名为主动脉夹层动脉瘤,为欧美学者沿用。20世纪70年代以来有学者认为命名为动脉夹层血肿(简称为动脉夹层)更能反映其实质,它是主动脉内膜撕裂后血液渗入主动脉中层形成夹层并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。

1) 病因:发生动脉夹层最重要的发病因素是:主动脉中层疾病与高血压。①高血压:可使主动脉壁长期处于应激状态,弹力纤维常发生囊性变性或坏死,导致夹层形成,尤其好发于60岁以上老人;②结缔组织疾病:马凡氏综合征,是较年轻患者或非高血压患者引起主动脉夹层的重要原因;③动脉粥样硬化:约占1/4,大多为60岁以上老人;④妊娠:常见孕7～9个月发病,可能与主动脉坏死有关;⑤外伤;⑥先心,某些药物或毒物对结缔组织有毒性,可使主动脉囊性变性[1]530-535。

2) 临床表现:取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。由于夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉大分支而引起相应器官系统损害的临床症状和体征,出现错综复杂的临床表现。①疼痛:是本病最主要和突出的特征,约90%呈突发腹背部持续性刀割样或撕裂样疼痛[2];②高血压:约1/3～1/2患者有面色苍白,出冷汗,四肢发冷,心率加速,神志改变等休克样表现,但与一般休克不同,血压常常较高[3];③心血管系统:约半数患者发生主动脉瓣关闭不全与主动脉瓣区闻及舒张期杂音;肢体无脉或搏动减弱;④神经系统:压迫颈动脉引起头昏,暂时性晕厥,精神失常,缺血性卒中;压迫喉返神经引起声带麻痹;远端夹层向下延伸到第二腰椎水平,累及脊髓前根动脉,出现截瘫、大小便失禁;⑤呼吸系统:压迫支气管导致支气管痉挛,破裂到胸腔引起胸腔积血甚至死亡;⑥消化系统:夹层血肿延伸到肠系膜上动脉开口处,假腔堵塞动脉开口,导致肠系膜动脉缺血,出现上腹痛,恶心呕吐等,类似急腹症;⑦泌尿系统:波及肾动脉可出现腰疼、肾区触痛、血尿。

3 辅助检查:①ECG:累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血甚至急性心梗表现[4;②X线:主动脉弓增宽及外形改变,纵隔增宽,气管右移,主动脉弓局限隆起,升主动脉与降主动脉直径不对称;③超声:主动脉根部扩大,在二维超声中可见主动脉内膜片呈内膜摆动征;④CT:可显示病变的主动脉扩张,显示主动脉内膜撕裂所致内膜瓣,此瓣将主动脉夹层分为真假两腔[5;⑤MRI:能直接显示主动脉夹层的真假腔,内膜片或血栓,范围和分型;⑥血管造影:敏感性为80%,特异性为95%[1]536。

4) 鉴别诊断:剧烈胸痛(持续性)、高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等,应考虑主动脉夹层,但应与急性心肌梗死,急性肺栓塞、急性心包炎、窦瘤破裂、急腹症相鉴别。

5) 诊断要点:①疼痛的特点:发病开始即有严重撕裂样剧痛[6];②临床上虽有休克表现,但血压可不下降,在发病早期甚至反而升高;③部分患者突然出现主动脉瓣关闭不全的体征,伴有进行性加重的心力衰竭;④在主动脉夹层病变部位触及搏动性肿块,或有血管杂音,伴有震颤;⑤两侧颈动脉,肱动脉搏动强弱不一致,甚至一侧消失,或两臂血压有明显差别;⑥出现急腹症或神经系统障碍表现同时伴有血管阻塞现象;⑦胸部X线片显示进行性主动脉增宽或外形不规则,或有局部隆起等,但胸部X线平片不具有确诊价值;⑧本病确诊有赖于影像学诊断技术或主动脉造影。

6) 治疗:本病是一种内外科共同参与处理的危重心血管系疾病,一旦疑及或诊断为本病,即应住院监护治疗。治疗原则:严格卧床休息,快速镇痛,有休克者应判断有无合并心脏压塞并给予抗休克治疗,血压升高者应快速降压,严禁使用阿斯匹林或抗凝药物。治疗目标:HBP控制在13.3～14.7 kPa,平均 8.00～9.33 kPa,HR 60～65次·min-1,这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离扩大,使症状缓解,疼痛消失,为进一步处理赢得时间。①控制疼痛:吗啡,哌替啶与镇静剂,酚酞尼止痛泵。②血压升高者降低与控制血压:硝普钠。③降低左心收缩力与收缩速率:主张β1受体阻滞剂与血管扩张剂联合应用。④在以上处理的基础上,争分夺秒送上级医院行手术治疗。

本组患者误诊原因是:临床医生主观认为主动脉夹层是老年人多发,例1由于年龄轻、无高血压和遗传病史、主要表现为喉部紧缩感和上腹绞痛症状所以被忽略。例2虽诊断为主动脉夹层,但基层医院不能提供相关技术和设备,只能控制好血压等生命体征为送上级医院进一步治疗赢得时间。主动脉夹层是一种严重威胁生命的急症,是不常见的疾病,随着心血管疾病发病率的升高,临床上不可避免会遇到,所以要千万警惕,避免误诊。

[1]杨跃进,华伟.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:348-352.

[3]董承琅,陶寿淇,陈灏珠.实用心脏病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,1994:870-880.

[4]阮爱兵,吕爱玲.主动脉夹层动脉瘤误诊为病态窦房结综合征一例[J].中华心血管杂志,2001,29(10):630.

[5]赵彩明,杨俊华,杨向军,等.急性胸痛发作95例床旁超声心动图临床分析[J].中国实用内科杂志,2009,29(1):78-79.

[6]朱建华,张芙荣,陶谦民,等.减速损伤致主动脉夹层和延迟性心肌梗死一例[J].中华心血管杂志,2002,30(5):262.