后腹腔镜肾癌根治术28例临床体会

王成元,张道习,张国田

(淮北矿工总医院泌尿外科,安徽淮北235000)

腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟,1993年Gaur报道了首例经后腹腔路径肾切除术。2007年10月至2010年4月淮北矿工总医院泌尿外科对28例肾细胞癌的患者施行后腹腔镜根治性切除术,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例,男20例,女8例,平均年龄(52.0±11.3)岁;左侧17例,右侧11例,其中14例于体检时B超首次发现;腰痛10例,无痛性全程肉眼血尿4例。所有患者术前均行双肾增强CT和(或)MRI检查确诊,均未发现局部淋巴结转移、腔静脉癌栓及其他远处转移;肿瘤直径为1.7～7.1 cm。术后病理检查诊断:肾透明细胞癌26例,颗粒细胞癌2例。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜通道和操作空间的建立

行气管插管全身麻醉,患者取健侧卧位,腰部垫高。于腋后线肋缘下(A点)切开皮肤约2 cm,用血管钳钝性分开腰背筋膜,放入自制水囊,充生理盐水500～700 mL扩张腹膜后间隙,维持 1～3 min,建立后腹膜腔。左示指从该点伸入后腹膜腔,在手指的引导下再分别于腋中线髂棘上2 cm(B点)、腋前线肋缘下(C点)穿刺,置人套管。在 A点置入10 mm套管,缝合密闭切口,经B点放入腹腔镜,充盈CO2,压力1.33～2.00 kPa。其余两套管置入相应的腔内操作器械。

1.2.2 处理肾蒂和游离、切除肾脏

先在腰大肌前游离出输尿管,用hem-O-lock夹闭,推开覆盖于肾周筋膜表面的腹膜外脂肪组织,显露腰大肌筋膜与肾周筋膜后层间隙并向脊柱方向分离至靠近肾门处,显露肾蒂,利用超声刀剥离肾蒂周围淋巴管,分别钝性分离出肾动、静脉,以hem-O-lock分别夹闭肾动、静脉,切断。辨认并分离后腹膜返折及与肾周筋膜的界限,在此间隙完全游离肾脏前方至膈顶。右侧肾癌手术时可在暴露下腔静脉时显露肾上腺中央静脉;左侧肾癌手术时可见肾上腺中央静脉汇入左肾静脉。三重hem-O-lock处理后离断。超声刀分离切割肾周筋膜上极,将肾脏放入自制标本袋。扩大A点切口,取出肾脏标本,留置腹膜后引流管,关闭切口。

2 结果

本组28例患者手术均获成功。手术平均时间116 min(96～175 min),术中平均出血量96 mL(70～500 mL),术后平均住院时间8.5 d(7～10 d),术后下床活动平均时间24 h(19～47 h),术后拔除引流管平均时间50 h(36～72 h)。皮下气肿3例,3 d后自行消失;术后切口感染1例,腹膜破裂3例,伤口愈合延迟1例,均未输血。随访3～24个月,未见肿瘤复发及穿刺通道的种植转移。

3 讨论

腹腔镜肾根治性切除术已基本成为肾肿瘤手术的金标准[1]。近年来随着腹腔镜设备的改进、技术的日益成熟,后腹腔镜根治性肾切除治疗肾癌已为同行所所接受[2]。腹腔镜肾癌根治性切除术与传统开放性根治手术相比,更具有创伤小、出血少、康复快等优点。腹腔镜的放大作用使术中解剖清晰,副损伤减少,并可观察局部淋巴结情况;超声数码切割止血刀的应用减少了术中出血,便于暴露和分离组织;hem-O-lock血管夹的应用使肾蒂血管的处理安全而快捷。由于肾脏为腹膜后器官,经后腹腔途径的腹腔镜技术减少了腹腔器官损伤和感染的机会,而且手术入路为泌尿外科医师所熟悉,对于有过腹腔手术史和腹部脂肪堆积的肥胖患者更为适宜。

3.1 后腹腔镜肾癌根治术的手术适应证

T1NOM0和T2NOM0是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证,即肿瘤直径≤5 cm,无局部淋巴结和远处转移者。Albqami N.等[3]提出,肿瘤局限于Gerota筋膜时,无论大小均可行腹腔镜肾癌根治术。笔者认为,随着腹腔镜技术的不断发展,肿瘤大小不是决定手术方式的标准,只要尚未突破Gerota筋膜浸润周围组织器官,且术者腹腔镜操作技术熟练,仍可用腹腔镜行肾癌根治术。肾脏肿瘤大小不是决定选择开放手术或腔镜手术的唯一标准,更重要的是术前根据影像学资料判断肿瘤是否靠近肾门而遮挡了处理肾血管的入路以及是否浸润周围组织或脏器。当然,体积较大的肾肿瘤由于后腹腔操作空间的问题,可能会增加手术难度,初期开展此类手术者要根据自己的腹腔镜操作技术和熟练程度选择手术方法。本研究中9例患者肿瘤直径＞5.0 cm,最大直径7.1 cm,均顺利完成手术。术前怀疑存在肾静脉癌栓或存在肾蒂淋巴结肿大的患者,主张选择开放手术[4]。

3.2 后腹腔镜下肾蒂的寻找与处理技巧

迅速找到并处理肾蒂是缩短手术时间的关键。手术开始即在腰大肌筋膜与肾周筋膜后层之间的无血管平面第12肋尖水平处向脊柱方向分离,用超声刀切开肾周筋膜,在靠近肾门处很容易发现肾动脉搏动,打开肾动脉鞘将肾动脉尽量向近端游离,忌盲目锐性分离肾门脂肪,以hem-O-lock夹夹闭切断肾动脉,随后处理相邻的肾静脉,注意解剖肾上腺中央静脉和左侧生殖静脉,应用钛夹双重结扎处理。如果上述方法未能顺利找到肾动脉,在右侧可先找到腔静脉,左侧先找到生殖腺静脉或输尿管作为解剖标志向上分离,亦能顺利找到肾血管。对于肾脏位置比较高的患者,经A点的气囊扩张法常常不能完全打开膈下的后腹腔空间,因此手术开始时应将膈下后腹腔空间用超声刀充分打开至膈顶,将覆盖于肾周筋膜表面的腹膜外脂肪清理干净,显露整个肾周筋膜后层。使用hem-O-lock夹处理肾蒂血管安全有效[5],本组未出现hem-O-lock夹松动、脱落的现象。管径较小的肾上腺中央静脉和左侧生殖静脉可用钛夹处理。

3.3 肾脏的游离技巧

保持肾脏包膜及肾周筋膜的完整以防止肿瘤细胞局部种植和降低术后局部肿瘤复发是根治性肾脏切除术的基本要求,分离肾脏应在肾周筋膜外进行。笔者在手术时发现,肾周筋膜前层与后腹膜粘连紧密,分离时撕破后腹膜的机会较大,如果从骨盆入口上方处分离出肾周筋膜前层和腹膜的界限则相对比较容易,然后使用超声刀小心仔细向上钝性游离至膈顶。游离时应注意,肾脏内上方靠近膈顶处的腹膜比较薄弱,动作应轻柔细致。本组2例在游离肾脏时撕破腹膜,其中1例敞开,1例钛夹夹闭。

3.4 肾上腺的处理

术中是否同时切除肾上腺,Albqami N.等[3]认为,主要应根据肿瘤的位置、大小和肿瘤与肾上腺之间的关系确定,如肿瘤位于肾上极或较大已累及肾上腺,则应连肾上腺一同切除,否则可保留肾上腺。王 梁等[6]认为,保留肾上腺的肾癌根治术仅仅适用于肿瘤局限肾内且直径≤4 cm才是安全的,不管肿瘤位于肾脏上极与下极,直径＞4 cm不应保留肾上腺。本组8例直径≤4 cm肾内肿瘤的患者均保留肾上腺,术后随访未见肾上腺转移。

后腹腔镜肾癌根治性切除术是一种安全、有效的治疗方法,其适应证要根据肿瘤直径、部位、与周围组织的关系等情况综合考虑。随着腹腔镜技术的日益成熟,其必将成为早、中期肾癌患者手术治疗的主要方法。

[1]孙德康,高振利,王琳,等.较大肾癌后腹腔镜根治术与开放手术的比较[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):301-302.

[2]张运涛,袁建林,汪涌,等.肾细胞癌后腹腔镜下根治性切除的临床研究[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):88-89.

[3]Albqami N,Janetschek G.Indications and contraindications fo r the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract U rol,2006,3(1):32-37.

[4]韩振华,张晓阳,涂果,等.32例肾癌根治术采用腹腔镜与开放方式的临床效果比较[J].重庆医学,2009,38(17):2167-2168.

[5]Baumert H,Ballaro A,Arroyo C,et al.The use of poly mer(hem-o-lok)clips for management of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2006,49(5):816-819.

[6]王梁,王林辉,杨波,等.肾癌根治术中切除肾上腺的适应证[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(1):22-23.