有限切开复位交锁扩髓髓内钉固定术治疗胫骨骨折56例疗效分析

刘 澍,肖 梅,圣利波,戴喜安

(永新县人民医院骨科,江西永新343400)

胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%,其中以胫腓骨双骨骨折最多,胫骨骨折次之[1]。随着我国交通和工业的飞速发展,胫骨骨折发病率越来越高,由于损伤多为高能量引起,造成胫骨骨折的同时,有部分患者呈胫骨粉碎性骨折、多段骨折伴腓骨骨折,甚至局部软组织及血液循环的严重损伤使骨折愈合较困难。国内自20世纪90年代应用交锁髓内钉以来,逐渐成为治疗各种长管状骨干骨折的主要治疗手段。2007年2月至2009年2月永新县人民医院骨科应用交锁扩髓髓内钉治疗胫骨骨折患者56例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 56例,男39例,女17例;年龄20～65岁,平均35岁。致伤原因:交通事故伤43例,高处坠落伤5例,重物砸伤8例。按AO分型:A型16型,B型28例,C型12例;按Gustilo分型:I型32例,Ⅱ型21例,多段骨折3例。骨折部位:近段骨折 10例,中段骨折33例,远段骨折13例。其中开放性骨折28例,合并颅脑、胸、腹等多发损伤6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

56例患者均在伤后行骨牵引3～10 d,常规给予20%甘露醇125 mL,静脉滴注,qd脱水退肿治疗。术前测量健侧长度和X线摄片测量髓腔大小,选择合适直径、长度的髓内钉备用,一般使用9 mm×30 cm或 10 mm×32 cm规格。术前30 min使用广谱抗菌药物。行腰硬联合麻醉,患者取仰卧位,先在骨折部位行小切口切开,切口长度以刚好适宜复位为限,将骨折复位后保持屈髋60°、屈膝120°,取胫骨结节上方正中纵形切口,纵形切开髌韧带,显露胫骨结节上方三角区,于三角区正中点偏内开口器开口,开口后顺行扩髓器8～11号依次扩髓,扩髓常规比选用髓内钉大1个规格,成功后置入选用髓内钉,然后使用远端瞄准器安装定位杆,侧方钻孔测深攻丝,安置远端锁钉2枚,反向锤击使髓内钉带动骨折远端向近端加压,最后近端瞄准器安置近端螺钉及拧紧尾帽,骨折缺损者必要时植入自体骨或同种异体骨,用生理盐水反复冲洗伤口,缝合。手术时间为40～120 min。

1.2.2 术中注意事项

扩髓前屈髋60°、屈膝 120°以方便进针扩髓,避免髌前软组织和髌骨的损伤;扩髓时动作要轻柔持续,避免使用暴力,尤其在有纵形骨折的情况下,扩髓困难时反旋后继续扩髓,否则可能出现纵形医源性骨折。扩髓过程中应注意保持骨折的解剖复位,防止骨折移位、纵形骨折的继发医源性损伤和多段骨折的旋转错位,甚至短缩;使用瞄准器安装定位杆时,避免外力作用从而使瞄准器出现偏移,锁钉锁定失败;安置锁钉前注意要攻丝到位,否则容易导致锁钉不稳、不牢固,容易导致锁钉早期脱出并突出体表,压迫皮肤出现皮肤变性坏死,甚至造成骨折不稳定影响骨折的愈合;打入髓内钉时要注意深度,不可过深和过浅,过深则取出时由于骨痂生长难以找到钉尾,过浅则回敲加压后钉尾突出致术后膝关节疼痛发生率增加;锁钉完毕后记得锁上尾帽,否则会骨痂生长填闭髓内钉尾部导致取出困难。

1.2.3 术后处置

术后应用抗生素5～7 d,患肢抬高,术后伤口渗出较多应在24 h内换药,10 d拆线;术后24 h指导患肢踝关节功能训练,3 d后进行CPM功能锻炼仪被动功能锻炼。横形、短斜形骨折患者,1周后扶拐下床部分负重活动;长斜形、粉碎性骨折患者2～3周后扶双拐部分负重行走。本组5例患者在行静力固定术后14周行X线片检查显示骨折愈合欠佳、骨痂稀少,在骨折线较清晰的情况下改为动力固定,8周后骨折愈合。

1.3 疗效判断标准

采用Jonher-Wruh评分标准[2]对患者的骨折愈合情况进行评定。

2 结果

本组56例患者均获随访,随访时间为6～16个月,平均12个月。所有骨折均愈合,骨折平均愈合时间为13周。按Jonher-Wruh评分标准,功能恢复良好,其中优48例,良8例,优良率100%。未发生髓内钉弯曲断裂、锁钉松动断裂、筋膜综合征、感染、骨畸形愈合及骨不连等并发症。

3 讨论

胫骨骨折是长管骨常见的骨折,常规手法复位不是很困难,但要长时间维持骨断端位置良好较难,骨折愈合时间较长,长时间的固定,对膝踝关节的功能必然产生很大的影响[3]。治疗胫腓骨骨折的治疗方法较多,一般采用手术内固定,常用钢板内固定、交锁髓内钉内固定。钢板内固定手术切口较长骨膜剥离较多,血运破坏较大,容易产生术后感染,骨折延期愈合,不愈合发生率高;钢板固定又是偏心固定,会产生应力遮挡和应力集中现象,容易产生钢板断裂螺钉松动,造成局部骨质疏松再骨折[4]。交锁髓内钉固定骨膜的连续性、完整性及周围血运破坏少,外骨痂生长迅速,同时扩髓产生的骨屑与纤维组织组成的混合物起到内植骨的作用。扩髓后使髓腔内径与髓内钉更加合适,放入直径更大的髓内钉,增加髓腔与髓内钉的接触面积,并提高了髓内钉的强度,为骨折端提供更好的稳定性[5]。采用有限小切口开放复位,不仅减少了钢板螺钉内固定手术时对骨折部位的骨膜和周围软组织的医源性损伤,保护骨折部位骨膜、骨外膜连续性及骨折周围软组织的血运,促进骨折愈合,降低感染的发生率;而且让骨折端达到解剖复位,减少骨折端间隙,加快骨折愈合和功能恢复。对于开放性骨折,清创要彻底,冲洗要充分,保护好局部骨及软组织血液供应。本组患者未发生深部感染、伤口软组织愈合不良出现内固定物外露、伤口长期的不愈合等情况的出现。因此,笔者认为有限切开复位扩髓交锁髓内钉内固定术适用于胫骨干骨折以及距膝关节面6 cm、踝关节5 cm的干骺端骨折,尤其适用于胫骨开放性骨折、胫骨复杂粉碎性骨折及胫骨多段骨折的患者。

笔者在使用有限切开复位扩髓交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折过程中体会到,有限切开复位扩髓交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折不仅固定稳定、医源性损伤小,最重要的是骨折愈合快,能早期部分甚至全部负重,防止“骨折病”的发生,最大限度地恢复患肢功能,是一种疗效理想、固定牢靠、功能满意、安全且并发症少的治疗方法。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版,北京:人民军医出版社,2004:731.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shoft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.

[3]黄家基.交锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].临床骨科杂志,2008,11(5):488.

[4]Huang P,Tang P F,Yao Q,et al.A eomparisive study between intr-amedullary interlocking nail and plate-screw fixation in the treatment of tibial shaft fractures[J].Zhong Guo Gu Shang,2008,21(4):261-263.

[5]于志涛.扩髓型交锁髓内针治疗胫骨干骨折 100例疗效体会[J].中华现代临床医学杂志,2008,6(12):1586-1587.