无张力疝修补术治疗腹股沟疝45例

丁 杰,林 斌

(1.宿迁市宿豫区顺河镇医院普外科,江苏宿迁223805;2.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院普外科,江苏宿迁223800)

腹股沟疝是普外科最常见疾病之一,据欧美国家的流行病学资料统计,其发病率为0.1%～0.5%[1]。传统的腹股沟疝手术修补方法是将腹股沟管周围不相同组织结构高张力缝合来修补腹壁的薄弱或缺损,患者会产生局部的牵扯感及术后恢复慢且伴疼痛。有文献报道,传统手术的复发率大约为10%～15%[2],而平片修补术和疝环充填式无张力疝修补术的复发率大约为1%～5%[3]。2007年1月至2008年1月,宿迁市宿豫区顺河镇医院及南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院采用无张力疝修补术治疗45例腹股沟疝患者,近期疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例,男 41例,女 4例;年龄 25～75岁,平均(49.5±3.9)岁;病程 6个月～20年,平均(35.9±3.9)个月。其中60岁以上患者34例。斜疝40例(其中复发性斜疝5例,嵌顿性斜疝3例),直疝5例。45例中双侧腹股沟疝6例。成人腹股沟疝分型按疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度将腹股沟疝分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[4]。 Ⅰ型:疝环缺损＜1.5 cm(约1指尖),疝环周围腹横筋膜有张力,腹股沟管后壁完整;Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm(约2指尖),疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低,腹股沟管后壁已不完整;Ⅲ型:疝环缺损＞3.0 cm(＞2指),疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩,腹股沟管后壁缺损;Ⅳ型:复发疝。其中Ⅰ型7例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型12例,Ⅳ5例。本组患者中合并有糖尿病者5例、心、脑血管疾病者7例、慢性支气管炎肺气肿者3例、前列腺增生及腹盆腔手术史者2例。

1.2 手术方法

45例患者均采用持续硬膜外麻醉下的普理灵疝装置行无张力疝修补术。具体步骤如下:①皮肤切口及大小选择与传统腹股沟疝修补术相同。②依次切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,向上、向下分离,充分显露腹内斜肌、联合腱、腹股沟韧带及耻骨结节,至此建立第1个间隙,以容纳上层普理灵疝装置(美国强生公司生产),注意避免损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经。③游离精索,游离长度约4～6 cm,避免损伤血管,并保护生殖股神经,在精索内侧找到灰白色的疝囊。④游离疝囊。对于斜疝,找到疝囊颈,小疝囊完全游离后回纳腹腔;大疝囊横断,远端彻底止血后旷置,近端疝囊连续缝闭后回纳腹腔;对于直疝疝囊在海氏三角游离后直接回纳腹腔。⑤分离腹膜前间隙。沿疝囊切开腹横筋膜1圈,钳夹切开的腹横筋膜,以食指及湿纱布钝性分离腹膜前间隙,内侧至耻骨联合后方,上至腹内斜肌深面,外至内环口外上方,下至耻骨梳韧带,然后用2块湿纱布填塞5 min。此即建立第2个间隙(直径约10 cm),以容纳下层普理灵疝装置。对于斜疝患者,从疝环上方进入腹膜前间隙;对于直疝患者,则在海氏三角游离回纳疝囊后进入腹膜前间隙。⑥将上层普理灵疝装置对折,用血管钳固定上层普理灵疝装置;将下层普理灵疝装置植入腹膜前间隙;中间体位于疝环内。上层普理灵疝装置(椭圆型)位于腹外斜肌腱膜下间隙,使其纵轴与腹股沟韧带平行;用手指将下层普理灵疝装置展平于腹膜前间隙,于疝环处将上层普理灵疝装置剪一缺口,以容精索通过。上层普理灵疝装置可根据情况适当修剪,使其展平后上缘超过腹横肌的弓状下缘,内侧超过耻骨结节2 cm。然后将上层普理灵疝装置缺口处缝合,两边分别缝合2～3针固定于腹股沟韧带、联合肌腱和耻骨结节筋膜上。如患者有增大腹腔压力的疾病史、疝环较大,可将中间体缝合于疝环上,以防下层普理灵疝装置膨出。⑦彻底止血后缝合腹外斜肌腱膜及皮下、皮肤。

2 结果

45例患者中,手术时间 35～90 min,平均(44.9±4.9)min。术后6～12 h即可进食及下床活动。术后尿潴留7例,其中5例留置导尿1～2 d,2例经局部热敷、按摩后自行解尿。术后阴囊轻度肿胀6例,经托起阴囊平躺1～2周后消退。局部轻微疼痛、牵拉感5例,无一例使用止痛药。无切口感染。切口均Ⅰ期愈合,于术后4～7 d痊愈出院。45例患者术后随访6～24个月,无一例复发。

3 讨论

腹股沟疝的手术基础是基于人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识。Henri Fruchaud关于腹股沟的解剖理论是目前疝修补手术的理论基础[5]其主要有:①腹股沟区没有横纹肌的支持;②腹股沟区的腹外斜肌无外科价值;③精索和血管通过该区使之成为腹壁薄弱区;④腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的;⑤肌耻骨孔是深层的薄弱区,该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此,腹股沟区薄弱结构和腹横筋膜缺损被认为是疝发生的根本原因。基于腹股沟局部的解剖生理特点,腹内压升高时腹横筋膜承受压力最大,而修补装置底层片可能承受 1 724 kPa[6]。

传统疝修补术是将不同解剖层次的组织有张力的缝合,其缺点为:①手术分离广泛,损伤大;②手术时间长;③术后疼痛及牵扯感明显;④手术至下床时间长,并发症多;⑤短期复发率高,直疝为19.05%,斜疝为5.46%[7]。而无张力疝修补术克服了以上缺点,最常用的有平片、网塞2种。但前者修补腹股沟管后壁作用较弱,不适合较大疝囊。网塞对较大疝囊同样易发生移位导致复发,且较多患者反映异物感明显。笔者对45例腹股沟疝患者采用普理灵疝装置行无张力疝修补术。此装置是在总结各种疝修补材料优、缺点的基础上开发出的新型疝修补装置,符合疝的解剖修复,可避免平片修补法需进行大量缝合固定及网塞充填法因移位和填塞网片收缩造成的疝复发。普理灵疝装置包括3个相连接的部分:①下层补片,用于腹膜前间隙的修补。②类似网塞的连接部,用于疝环的填塞。③上层补片,用于修复联合腱与腹股沟韧带间的缺损。该方法只需少量缝合即可防止补片的移动,可减少因缝合造成的神经损伤。由于是与腹壁相吻合的平行结构,置入后患者不适感较轻微。其材料为大孔结构的聚丙烯网,巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管等可进入并在补片中增殖,能防止感染和增加修补处的机械稳定性,防止复发[4],特别适用于腹壁缺损严重的老年性腹股沟疝。为使手术成功必须注意以下几个方面:(1)术中应注意:①腹膜前间隙的分离,应距内环边1～2 cm进行剥离。此处腹横筋膜与腹膜较容易分离。在腹膜与腹横筋膜间放入1块干纱布,用食指向四周推压此纱布,使腹膜前间隙化,可防止损伤及减少渗血,在放入普理灵疝装置前将此纱布取出。②用食指将下层普理灵疝装置铺展开,可通过摇动连接部及嘱患者臌腹、咳嗽等促使普理灵疝装置展平;放好后,上层普理灵疝装置的长轴应与腹股沟韧带的方向一致。③置入下层片后将内环与装置两层片之间的连接体缝合固定2～3针,以防止移位及复发。④上层普理灵疝装置剪一精索开口,容精索通过后,在精索外侧将此开口缝合,松紧应以不压迫精索为度。过松可能造成疝复发,过紧则影响睾丸血运。(2)术后并发症的预防:人工材料无张力疝修补术的主要并发症是血肿及感染,笔者体会应注意以下几方面:①术中应严格止血,手术当天应以沙袋压迫伤口处,防止渗血。②术中严格无菌操作,术后适量使用抗生素,预防感染。③术后6～12 h可鼓励患者下床活动。

总之,普理灵疝装置行无张力修补腹股沟疝手术较传统手术具有操作简单、损伤小、适应证广、手术时间短、术后进食及下床自主活动早、术后并发症少及复发率低等优点,是一种较好的术式。

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