肺奴卡菌病的诊断与治疗：附2例报告

梁贯洲，孙俐丽

肺奴卡菌病是由奴卡菌中某些菌种引起的感染而命名。该病在我国较少见。现结合临床资料并复习文献，总结讨论如下。

1 临床资料

本组2例中，1例为原发性，1例继发于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，具体介绍如下：

例1 女，40岁。3年前活动后心慌，气短，咳嗽，咳白色粘痰，以风湿性心脏病二尖瓣狭窄于1984-05-10入院，经抗风湿、激素、利尿剂等对症治疗1个月，上述症状好转。于1984-08-20始咳嗽，左季部疼痛。查体：颈软，左胸呼吸运动受限，语颤减弱，可闻及干湿性罗音。1984-09-02发热，体温38.5℃，WBC22.0×109/L，中性 0.82。胸透示左侧胸腔积液。先后5次胸腔穿刺抽出脓性液体约1 200 ml。而后于1984-09-15给予胸腔闭式引流，5次抽出的脓液培养均为同种细菌，但无法鉴定菌种。给予多种大剂量广谱抗生素治疗无效。1984-09-20体温上升达40℃，呼吸困难，意识恍惚，运动性失语。Χ线胸部平片示两肺阴影扩大，肺纹理增多，右肺及左上肺野散在棉团状模糊阴影，左下肺叶示2个气液平包裹性囊腔约9 cm×5 cm、4 cm×3 cm；左肋膈角消失，胸腔积液达肺门。考虑为肺脓肿，脑脓肿，支气管胸膜瘘。加用先锋霉素。1984-09-25意识不清，昏迷，体温高达41℃，双侧瞳孔散大，视神经乳头边缘不清，渗出明显；WBC36.0×109/L,中性0.90；尿蛋白（+），脓细胞（++），RBC（+），BUN22mg/L。 终因呼吸循环衰竭于1984-09-28病死。尸检胸腔脓液培养及前5次胸腔脓液培养经北京市中日友好医院鉴定为奴卡菌。最后诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄继发奴卡菌病。

例2 男，45岁。自述无任何原因于1985-10-16突然高热，体温39.5℃，左胸痛，干咳无痰，曾在当地医院诊断为“结核性胸膜炎”，抗结核治疗10 d后出现咳少量粉红色脓痰，胸透诊断为“左渗出性胸膜炎有少量积液”。继续抗结核治疗7 d，体温持续上升至40～41℃，加红霉素、庆大霉素后症状无改善，胸腔穿刺抽出大量脓液，行胸腔引流。于1986-03-10以脓胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘入笔者所在医院。查体：颈软，气管稍右偏，左胸膨隆，呼吸运动减弱，左胸中部、下部语颤减弱，叩浊，呼吸音近于消失。心率104次/min，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿，左胸引流管下方可见约5 cm×4 cm皮肤红肿、隆起有脓点。Χ线胸部平片示：左侧1、2、3肋可见大小不等数个棉球状阴影，自第2肋间以下均匀的密度增高阴影，左肋膈角消失，右肺无异常。检验WBC15.2×109/L,中性0.95；痰涂片染色找到丝状体，杆状及球状体各期，怀疑为放线菌线形菌。痰和脓液培养为需氧生长菌，有丝状体及杆状球状体，鉴定为奴卡菌。对复方磺胺甲唑、卡那霉素高度敏感；丁胺卡那霉素、磺胺嘧啶中度敏感。治疗经过：即行胸腔闭式引流，根据微生物学检验结果给予复方磺胺甲唑2片，口服，2次/d；丁胺卡那霉素0.2 g，肌肉注射，2次/d。后加磺胺嘧啶4 g，静脉滴注，1次/d。治疗后阳性体征逐渐消失。为排除颅内扩散，行头颅X线平片检查无异常。尿常规未见异常。经上述治疗，痊愈出院。

2 讨 论

2.1 病因与发病率 奴卡菌广泛存在于自然界土壤、畜舍中，而带菌的土壤、尘埃或食物，可通过呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引起发病。奴卡菌病是一种慢性化脓性感染，通常影响肺、皮肤和脑，约有70%累及肺，可经血行播散侵犯胸膜、脑、肾等。常在各种慢性消耗性疾病如白血病、恶性肿瘤、结缔组织病、再生障碍性贫血、结核病等和使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂、化放疗基础上并发。本组例1即是在慢性风湿性心脏病基础上继发。目前该病发病率有上升趋势，预防医源性感染不容忽视。

2.2 临床表现与体征 本病发病特点仍以化脓性炎症为主要表现。起初可有咳嗽、恶寒、发热和疲弱等症状。如病情进展，可有脓痰；波及胸膜则造成脓胸；累及胸壁则形成皮下瘘孔；经血行播散可引起脑脓肿。实验室检查血沉增快，WBC可高达20×109/L以上，中性0.90以上，脓液培养为需氧菌，其菌丝末端不呈棒状，革兰染色阳性，镜下鉴定为奴卡菌。Χ线影像似支气管肺炎、大叶性肺炎或肺内结节样阴影，可见到空洞或气囊肿，可并发脓胸、支气管胸膜瘘，并较易侵犯血管而感染脑、胸腹部皮下组织或其它脏器。本组例1在发病30 d始体温高达40℃以上，WBC在20×109/L以上，后期出现运动性失语，肾功能衰竭及昏迷状态，提示为全身多脏器感染所致。本病病程多为慢性，但若机体抵抗力下降，也可呈急性、暴发性。

2.3 诊断与鉴别诊断 诊断主要根据奴卡菌培养阳性，并经镜检观察鉴定，结合病史与体征，归纳有以下特点：①有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；②近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；③不明原因的发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，在1～2 d内局部体征以炎症为主要表现者，应用广谱抗生素无效；④肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘；⑤病变多为一侧胸部，病程特点持久，常有患侧皮下脓肿，多侵犯脑、肾等；⑥脓液培养找到奴卡菌；⑦临床上急性发病与金葡菌肺炎；慢性发病与肺结核鉴别，前者血象更高，但广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布；后者除有结核表现体征外，X线示肺内粟粒性阴影；⑧另外，在胸部X线征象中必须与特异性感染性疾病中的放线菌病及曲菌病相鉴别，前者可查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。

2.4 治疗及预后 该病临床用药以磺胺类最为有效。其治疗手段主要根据脓液培养及细菌对药物敏感程度。如无条件培养、分离、鉴定时，考虑本病一般首先给予复方磺胺甲唑治疗，若不显效，再改用磺胺嘧啶、卡那霉素或丁胺卡那霉素，药物剂量视病情而定，但投药时间要长，药量要足，一般磺胺嘧啶6～10 g/d，疗程可为1～6个月。

本病慢性发病者如诊断明确，经正确治疗多可治愈。急性、暴发性发病者，虽经得当治疗、抢救，但预后较差，且易复发。如继发于慢性消耗性疾病，体质虚弱者预后不良。

[1]朱贵卿.呼吸内科学[M].北京:人民卫生出版社，1984.376.

[2]黄髴新.内科理论与实践[M].上海：上海科技出版社，1982.819