继发及第三型腹膜炎严重腹腔感染病原菌流行特征分析

骆雪萍,施善阳,黄 巍

严重腹腔感染 (severe intra-abdominal infection,SIAI)是重症监护病房 (ICU)感染的重要组成部分。最常见的 SIAI是继发腹膜炎以及由其发展而来的第三型腹膜炎所致,而SIAI极易导致进行性多器官功能不全 (MODS),病死率高。除了积极的手术清除感染灶外,还需进行一系列的综合治疗,其中合理使用抗菌药物是围术期控制 SIAI的重要措施之一。本研究旨在通过了解 SIAI危重患者腹腔病原菌流行特征,为围术期合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选标准为2005年 6月—2009年 6月因继发腹膜炎致严重腹腔感染以及进展为第三型腹膜炎、入 ICU前均行腹部急诊手术、术后在 ICU继续行呼吸机支持等综合治疗 48 h以上且年龄 ＞18岁以上的危重患者,回顾性分析腹腔病原菌分布及耐药情况。

1.2 SIAI的诊断依照任建安等[1]的标准 合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染,即患者短时间内迅速出现急性全身炎症反应综合征 (SIRS)、休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)和急性肾衰竭。

1.3 方法

1.3.1 腹腔病原菌分离及药敏试验 术中留取术灶腹腔液或手术后立即用无菌注射器经留置的腹腔引流管留取引流液(最初标本);术后连续 3 d及之后每 2～3 d重复以上操作(腹腔引流管存在时);将上述留取的引流液送细菌室行细菌培养及药敏试验。用法国 ATB-Expression生物 -梅里埃公司微生物鉴定系统行细菌鉴定。药敏试验采用 K-B法。结果按2001年美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS)的标准判断,将中介菌株计入耐药菌株。使用纸片扩散表型法对培养出的大肠埃希菌行产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBLs)鉴定。凡连续两次及两次以上培养出同种细菌或 (和)真菌时确定为病原菌(最初标本一次即确定),否则剔除。同一次培养分离出两种细菌即认为是混合感染。不重复计入同一患者分离到的相同菌株。

1.3.2 质量控制 使用大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、粪肠球菌ATCC29213及白色假丝酵母菌 ATCC90028进行药敏质量控制。

1.4 统计学方法 所有数据使用 SPSS13.0统计软件处理,计量资料用±s)表示。

2 结果

2.1 符合入选标准的危重患者共 46例,其中男 33例,女 13例,年龄 24～87岁,平均 (59±19)岁。平均急性生理与慢性健康评分 (acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)评分为 (20±10)分。原发病:胃十二指肠穿孔术后 13例,肝内外胆管结石并重症胆道感染术后 11例,重症急性胰腺炎腹腔引流冲洗术后及结肠癌术后吻合口瘘各 7例,腹部闭合性外伤小肠穿孔5例,小肠坏死术后 3例。

2.2 原发病最初腹腔标本病原菌分布 46例患者腹腔引流液共培养出 13种病原菌 (见表 1)。

表 1 原发病最初腹腔标本病原菌分布 (例)Tab le 1 Primary disease and pathogen speciesdistribution of initialabdominal samples

2.3 初始及第 1～4周腹腔病原菌分布 初始及第 1周革兰阴性杆菌分别占 63.04%(29/46)和 51.02%(25/46),以大肠埃希菌为主;第 2周之后革兰阴性杆菌分离率下降,革兰阳性球菌分离率增加到 50.00%(23/46),以粪肠球菌和屎肠球菌为主,第 3周后粪肠球菌占肠球菌比例超过 50.00%。第 1周后出现混合感染,为大肠埃希菌 +白色假丝酵母菌、大肠埃希菌 +粪肠球菌、粪肠球菌 +白色假丝酵母菌 (见表2)。

表 2 最初标本及第 1～4周病原菌分布 [株数 (%)]Tab le 2 Pathogen species distribution of initial samples and first week to fourth week

2.4 药敏试验结果

2.4.1 革兰阳性球菌对18种抗菌药物的敏感率 革兰阳性球菌中以肠球菌为主。所有革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁均高度敏感,对青霉素、红霉素、诺氟沙星、左旋氧氟、苯唑西林及已基西梭霉素高度耐药。分离例数最多的粪肠球菌和屎肠球菌仅对万古霉素、替考拉宁高度敏感,对其余 16种抗菌药物耐药 (见表 3)。

2.4.2 革兰阴性杆菌对21种抗菌药物的敏感率 革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌为主,大肠埃希菌中有 22株产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBLs),产 ESBLs率为 61.11%。大肠埃希菌对亚胺培南、美洛培南和阿米卡星高度敏感,对哌拉西林 +他唑巴坦和头孢西丁敏感率超过50%,对其余 16种抗生素敏感率均较低。鲍曼不动杆菌仅对碳青霉烯类及氨基糖苷中的妥布霉素和阿米卡星敏感,对其余抗生素高度耐药。肺炎克雷伯杆菌100%产 ESBLs(见表 4)。

2.4.3 真菌对 5种抗真菌药物的敏感率 真菌病原菌中以白色假丝酵母菌为主,除光滑假丝酵母菌对氟康唑耐药外,其余对氟康唑敏感 (见表5)。

2.5 抗菌药物使用情况及预后 本组患者术前均使用抗革兰阴性杆菌抗菌药物,其中使用三代头孢 +甲/奥硝唑 32例,使用喹诺酮类 14例,术前以及术后革兰阳性球菌及真菌分离阳性结果回报前均未行抗球菌和抗真菌治疗。因感染不能控制最终致 MODS死亡7例 (2例为重症急性胰腺炎,2例胃十二指肠穿孔术后,1例腹部闭合性创伤小肠穿孔,1例吻合口瘘,1例为胆道感染),病死率为 15.2%,死亡病例均符合第三型腹膜炎诊断。

表 3 革兰阳性球菌对 18种抗菌药物的敏感率Tab le 3 Susceptibility rates of gram-positive bacteria to 18 kinds antibiotic

表 4 革兰阴性杆菌对 21种抗菌药物的敏感率Tab le 4 Susceptibility rates of gram-negative bacteria to 21 kinds antibiotic

表 5 真菌对 5种抗真菌药物的敏感率Tab le 5 Susceptibility rates of fungal to 15 kindsantifungal drugs

3 讨论

通常认为腹腔感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主,有报道显示革兰阴性杆菌占 86.54%[2]。本资料显示继发腹膜炎所致的严重腹腔感染以及进展为第三型腹膜炎的病原菌会随原发病病变部位不同及住 ICU时间不同发生变化,最初腹腔病原菌分布结肠吻合口瘘以肠球菌为主,其余部位病变以革兰阴性杆菌为主,与有关报道[3]相近,但其最初主要来源于十二指肠和小肠穿孔真菌的分离率高达 19.90%,而本资料最初真菌分离率极低。

最初及第 1周腹腔病原菌以革兰阴性杆菌为主,占63.04%～51.02%,其中大肠埃希菌占了革兰阴性杆菌的62.07%～48.00%;第 2周之后革兰阴性杆菌分离率逐渐下降,革兰阳性球菌分离率逐渐增加,达 50.00%以上,以粪肠球菌和屎肠球菌为主,第 4周粪肠球菌和屎肠球菌占 64%;第 2周至第 4周真菌的分离率在 20%左右。有研究认为因常规的抗革兰阴性杆菌治疗使其分离率逐渐下降,革兰阳性球菌的分离率逐渐增加[4]。本组患者在术前及术后革兰阳性球菌及真菌分离阳性结果回报前均经验性使用抗革兰阴性杆菌的药物,而未行抗球菌和抗真菌治疗,因此第 2周之后革兰阴性杆菌的分离率逐渐下降革兰阳性球菌渐增加,可能与术前及术后选择性使用抗革兰阴性杆菌药物有关。国内有报道外科患者肠球菌感染近年呈增多趋势,肠球菌可占 32.60%,其中粪肠球菌约占 80%,屎肠球菌约占 20%[5]。本资料显示第 3周后粪肠球菌占肠球菌比例超过50.00%,成为主要优势致病菌。

有资料显示腹膜炎患者术后有 50%分离出肠球菌,肠球菌的存在使病死率增高,存在肠球菌感染的患者其治疗失败率要高于无肠球菌感染的患者[6]。病情严重的患者一般存在肠球菌感染,其预示病情严重,并且此时的继发腹膜炎有可能会发展为第三型腹膜炎[7]。本资料病死率为 15.2%,与 Ruiter等[3]报道的 15.8%相近,所有死亡病例均符合第三型腹膜炎诊断,即危重患者持续顽固存在的腹膜炎 (主要是继发腹膜炎),经过起始充分治疗 (包括手术和抗菌药物治疗)至少 48 h后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染[3,8],最终因感染不能控制导致 MODS。

关于继发腹膜炎初始阶段是否行抗革兰阳性球菌治疗存在争议,有研究显示初始阶段进行抗革兰阳性球菌治疗,30 d的病死率仍高,因肠球菌常为混合菌群,提示进行抗革兰阳性球菌治疗未能改善预后[4]。另有作者建议当最初标本革兰阳性球菌阳性以及对于较严重的腹腔感染患者应抗肠球菌治疗[3],接受过广谱抗菌药物治疗的腹腔感染及合并多器官功能衰竭或伴有感染性休克的严重全身感染患者应使用覆盖肠球菌的抗菌药物[9]。

本资料药敏结果显示粪肠球菌和屎肠球菌除了对万古霉素和替考拉宁高度敏感以及对喹奴普丁 -达福普丁一定程度的敏感外,对其余 15种抗菌药物广泛耐药。同样国内报道也显示外科手术患者屎肠球菌耐药也更广泛[5],它对头孢菌素类几乎全部耐药 (头孢硫咪除外)。但也有报道肠球菌对青霉素耐药率仅为 21.2%,认为青霉素是治疗肠球菌性腹腔感染的第一线用药[10]。本资料未出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及耐万古霉素的革兰阳性肠球菌。

本资料最初及第一周病原菌以革兰阴性杆菌中的大肠埃希菌为主,因此早期大肠埃希菌感染仍不容忽视。大肠埃希菌产ESBLs率及耐药率均高,呈多重耐药,仅对碳氰霉烯类、阿米卡星和哌拉西林 +他唑巴坦敏感。我们认为宜选用 ESBLs的抗菌药物作为围术期抗革兰阴性杆菌经验性治疗。条件致病菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌在第 2周分离率明显增加,其耐药更加广泛,它们的出现同样与在选择性使用广谱抗菌药物压力下筛选有关。

本资料显示第 2周后真菌感染所占比例增加,约20.00%,至第 4周未见继续上升,与有关资料最初真菌分离率 19.90%相近[3]。仍以白色假丝酵母菌为主,除光滑假丝酵母菌对氟康唑耐药外,其余对氟康唑敏感。真菌感染的出现可能与患者病情重、免疫力低下有关,使用广谱抗菌药物使定植在体表及体腔真菌成为致病菌,导致侵袭性真菌感染 (IFI)。本资料真菌感染多以混合感染的形式出现,多合并大肠埃希菌和粪肠球菌。是否经验性或优先抗真菌治疗也是严重腹腔感染存在的另一有争议的问题。有作者认为,初始经验性治疗无需覆盖真菌,但当患者有 IFI的危险因素,或复发性腹腔感染,并具备 1项微生物学检查阳性结果,或具有可能感染部位的临床表现患者需经验性抗真菌治疗[11]。本研究提示当发展为第三型腹膜炎抗球菌治疗时应适当抗真菌治疗。

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