南京市社区居民社区首诊意愿及影响因素研究

谢 宇,代 涛,朱 坤,栗成强

社区首诊制度是一项系统工程,涉及医疗卫生服务的供方、需方、管理机构以及保险机构等多个方面。2007年 7月,南京市卫生局、劳动和社会保障局联合发布 《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,明确提出实行社区首诊制度,成为最早实施社区首诊的地区之一。该办法实施两年来,社区卫生服务机构、管理机构对该制度进行了广泛宣传,保险机构对该制度的实施在一定程度给予了政策倾斜,社区首诊在制度层面上稳步推行。随着社区首诊的进一步发展,有必要了解居民对这项制度的认知、意愿和满意度等情况,探索影响居民社区首诊意愿的因素,从而为完善该制度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以方便抽样选择南京市某社区居民为调查对象,于 2009年 6月 23—24日共发放 400份问卷,收回 400份,回收率为 100.0%,其中有效问卷 397份,有效率为99.3%。

1.2 调查方法 采用自行设计的结构式问卷,由培训合格的调查员入户询问居民后填写。调查内容包括居民对社区首诊制的认知、意愿及其影响因素,就医行为以及对社区首诊的评价。

1.3 统计学方法 以 Epidata3.1建立数据库,双录入核对,应用 SPSS16.0软件进行统计分析,单因素比较采用 χ2检验,多因素分析使用 Logistic逐步回归法 (进入标准 P＜0.3,剔除标准 P＞0.2)。

2 结果

2.1 社区居民的基本特征 397名居民中,男 127人 (占31.99%),女 270人 (占 68.01%);居民平均年龄 57.25岁;高中以上文化程度者 324人 (占 81.70%);月收入 1 000元以下 79人 (占 19.90%),1 000～2 000元 271人 (占68.26%),2 000元以上 47人 (占 11.84%);退休人员 311人 (占 78.34%);参加城镇职工基本医疗保险 297人 (占74.81%),城镇居民基本医疗保险 44人 (占 11.08%),公费医疗保险 30人 (占 7.56%),其他保险形式 26人 (占6.55%);221人 (占 55.67%)认为过去 1个月内健康状况良好,123人认为健康状况一般 (占 30.98%),53人 (占13.35%)认为健康状况不好;397名居民患慢性病的有 206人,患病率为 51.89%。

2.2 居民对社区首诊的认知及首诊意愿

2.2.1 居民对社区首诊的认知 听说过社区首诊概念的居民有 289人,对社区首诊概念的知晓率为 72.80%;了解该市社区首诊政策的居民仅为 169人,知晓率为 42.57%。

2.2.2 居民社区首诊的意愿 有 69.77%(277人)的居民表示同意先去社区就诊,后再转诊;21.41%(85人)的居民不同意先去社区就诊;8.82%(35人)的居民认为无所谓。78.59%(312人)的居民表示愿意到社区进行后续治疗,11.33%(45人)的不愿意到社区进行后续治疗,10.08%(40人)的居民认为无所谓。135名愿意去社区首诊的居民在社区首诊原因的选择率比较,差异有统计学意义 (χ2=258.95,P＜0.01,见表 1)。在 59名不接受社区首诊的居民中:有 49.15%的居民认为社区卫生服务机构的技术水平低,23.73%的居民认为社区首诊限制就诊自由,20.34%的居民认为转诊太复杂,其他原因占6.78%。

表 1 社区居民 135人愿意在社区首诊原因的选择率Tab le 1 Selecting rate of the reason who willingly receiving community doctor for the first treatment in 135 residents

2.2.3 影响居民社区首诊意愿的因素 年龄、性别、月收入、职业、医疗保险状况与居民是否愿意去社区卫生服务机构首诊均无关联 (P＞0.05);而文化程度、距家最近的医疗机构、居民对社区首诊政策的知晓、居民对社区卫生服务机构技术满意度与居民是否愿意去社区卫生服务机构首诊均有关联 (P＜0.05,见表 2)。考虑到年龄对慢性病患病的混杂作用,把年龄作为控制变量,是否患慢性病与居民去社区医疗机构首诊意愿无统计学意义 (P＞0.05)。

表 2 影响社区居民社区首诊的单因素分析Tab le 2 Single factor analysis of residents′willingness to select community doctor for the first treatment and its determinants

将单因素分析有统计学意义的变量:文化程度、距家最近的医疗机构、对社区首诊政策的知晓、居民对社区卫生服务机构技术满意度作为自变量,居民社区首诊意愿作为因变量代入Logistic回归模型,各变量赋值见表 3。进入回归模型的因素是对社区首诊政策的知晓和对社区卫生服务机构水平满意度 (P＜0.05,见表 4)。

表 3 居民在社区首诊的可能影响因素及赋值Tab le 3 Determ inant and value of residents′willingness to select community doctor for the first treatment

表 4 居民社区首诊意愿多因素 Logistic回归分析结果Tab le 4 Results ofmultiple factor logistic regression analysis of residents′willingness to select community doctor for the first treatment

2.3 居民的就医行为 在 206例慢性病患者中,有 43.20%选择去社区卫生服务机构就诊,28.64%选择去医院就诊,22.33%选择自我医疗 (购药),5.83%不作任何处理;生病时首选社区卫生服务机构的居民占 55.42%(220例),去医院者占 34.51%(137例),其他占 10.07%(40例);过去 1个月内 170例就诊者去社区卫生服务机构就诊的平均次数为2.24次;到社区卫生服务机构就诊目的主要是看门诊、买药、体检,分别占 42.57%(169例)、42.07%(167例)、15.11%(60例);220例患者在社区首诊后有 45例转诊,转诊率为 20.45%。

2.4 居民对社区首诊实施前后的感受 有 81.11%(322人)的居民认为医疗费用在社区首诊实施前后没有变化,认为医疗费用增加的占 10.58%(42人),认为医疗费用减少的占8.31%(33人);认为社区首诊实施后就诊更加方便的居民占66.50%(364人),认为没有变化和更麻烦的分别占 22.67%(90人)、10.83%(43人);认为报销情况没有变化的占87.66%(348人),认为报销情况变好的占 9.57%(38人),报销情况未改善的占 2.77%(11人);认为社区首诊实施后就诊总体感觉变得更好的占 57.43%(228人),没变化和变差的分别占 35.27(140人)%和 7.30%(29人)。

3 讨论

本调查显示,大部分居民对社区首诊是认同的,但是对社区首诊政策知晓率 (42.57%)与居民对社区首诊概念知晓率(72.80%)存在着较大的差距,提示对社区首诊政策的宣传力度需要加强。另外,有无医疗保险的居民在社区首诊意愿上并没有明显的差别,说明医疗保险对引导居民社区首诊的作用仍需加强。

本调查显示,愿意去社区首诊的原因前三位为就近方便、医生熟悉情况、态度好,而 2006年秦翔等[1]调查结果显示为就近方便、医疗费用低和态度好。社区首诊原因从医疗费用低变成医生熟悉情况,表明医疗服务质量成为患者更加重视的因素,因此提高服务质量更能吸引患者。在不接受社区首诊的原因中,不放心社区医疗机构技术水平的比例在两次调查中比较接近,但是在本次调查中,居民认为社区首诊限制就诊自由(23.73%)和转诊太复杂 (20.34%)相对于以前调查居民认为社区医疗服务机构设备条件差的结论发生了变化,通过访谈得知,社区卫生服务机构这两年在设备上有较大的完善,硬件设施得到了改善,与该调查结果相吻合。

单因素分析结果显示,居民社区首诊意愿的人口层次分布不明显。文化程度、距家最近的医疗机构、是否了解社区首诊政策、对社区卫生服务机构技术水平的满意度与居民是否去社区卫生服务机构首诊有关。Logistic回归分析结果显示,是否了解社区首诊政策和社区卫生服务机构技术水平是影响居民社区首诊的因素。而对政策的知晓率低则主要因为政策的宣传力度有待加强,而社区卫生服务机构的技术水平一直是制约社区首诊发展的重要因素,与国内其他理论研究中认为社区卫生机构人员的技术水平是制约社区首诊的主要障碍相一致[2-4]。

患有慢性病的居民更愿意去社区医疗机构就诊,特别是在病情稳定后回到社区进行后续的康复治疗,这提示慢性病患者可以成为提高社区首诊率的一个重要突破口,即社区首诊可以在特殊人群中进行试点。本调查显示,门诊 (42.57%)和买药 (42.07%)是居民到社区医疗机构的主要目的,而买药占较大的比例则引发对社区卫生服务机构沦为 “药房”问题的思考。社区首诊患者的转诊率为 20.45%,表明通过社区卫生服务机构转诊率不高,其主要原因是有效的转诊体系尚未建立。

综上所述,由于社区卫生服务固有的优势:地理上的方便、可及,价格低廉,服务的连续性、持续性,六位一体功能的综合性,居民对社区卫生服务机构还是有很大的认同感,对接受社区首诊政策有一定的意愿,而居民对社区的认同很大程度上是社区卫生服务体系建设日趋完善的结果,应该说社区首诊对其产生的作用还有待进一步研究。而首诊意愿与转化成就医行为之间存在着一定的差距,这就需要政策的支持,特别是医疗保险的激励和约束,才能起到引导居民 “小病进社区,大病进医院,康复回社区”。南京市医疗保险部门在这方面也加大了支持力度,但是约束力和激励力度仍然不够,而且覆盖的范围也比较窄。在卫生服务体系逐步完善的过程中,技术水平的提高略显滞后,成为影响社区居民首诊意愿的重要因素。因此,下一步工作重点是继续完善社区卫生服务体系的基础上,加大对社区首诊的宣传力度,加大医疗保险对社区首诊的支持力度以及加强对社区卫生服务机构的软件建设。

志谢:感谢南京市白下区卫生局葛德华副局长对本文的帮助。

1 秦翔,张开金,胡大洋,等 .江苏省居民社区首诊意愿及其影响因素分析 [J].中国医院管理,2007,27(3):33-35.

2 周晓露.社区首诊制的实施难点探析 [J].鄂州大学学报,2008,

15(2):57-59.

3 忻红丰.社区首诊制发展过程中的障碍分析 [J].中国初级卫生保健,2008,22(3):29-30.

4 吴春容.关于社区首诊制的一些思考 [J].中华全科医师杂志,2007,6(1):26-27.