哮喘儿童自我管理量表的编制

胡 平,张 际,黄 英,袁小平,王 倩

2006年全球哮喘防治创议[1](GINA方案)及 2008年我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南[2]中都强调了健康教育和患者自我管理的重要性,并将其视为影响哮喘整体防治效果的重要因素。在长期的医护实践中,医护工作者也深刻认识到只有对哮喘患儿及其家庭实施规范化治疗和自我管理教育相结合的防治措施,才能有效减少哮喘反复发作,促进儿童哮喘稳定控制。为此,临床工作中,针对哮喘患儿自我管理的健康教育工作已经大力开展。然而,健康教育的效果如何,患儿的自我管理是否达到理想的水平,纵观国内外研究,尚未有一项严格遵循自我管理理论与 GINA方案,专门针对哮喘患儿身心健康并经过全面信效度检验的系统、科学的测评工具。本研究以生理 -心理 -社会医学模式为理论指导,借鉴国内外研究,构建了包括哮喘儿童日常生活管理、疾病医学管理和社会心理管理在内的较为系统、科学、实用的哮喘儿童自我管理量表,旨在为儿童哮喘健康教育效果评价提供依据。

1 研究方法与过程

1.1 量表的理论构架 自我管理理论从行为学角度出发,强调患者要承担维护自己健康的责任,不仅要主动监测和管理症状、坚持治疗、保持健康生活方式,还要管理疾病对日常功能、情感和社会关系的影响[3]。Barlow等[4]认为自我管理不仅仅局限于对疾病治疗的依从性,还包括生理、心理和适应社会等方面的管理。儿童支气管哮喘诊断与防治指南中也明确指出通过对患儿及其家庭进行教育,使之避免并减少与危险因素接触,评估、治疗和监测哮喘和处理急性发作,以及成功应对疾病对社会心理的影响[2]。结合上述理论,经课题组讨论,确定了量表的理论构架:日常生活管理、疾病医学管理、社会心理管理,并准备依据理论构架来发展三个分量表,以此构建组成哮喘儿童自我管理量表。

1.2 量表编制

1.2.1 题目的收集与编制 通过查阅大量的国内外文献、参考 Makinen等[5]编制的成人哮喘患者自理行为问卷以及对 6名哮喘专家进行深度访谈编制了包含 42个条目的初始问卷;请专家对初始问卷进行修改,根据专家的意见修改部分条目;然后将问卷分发给符合纳入标准的 20名哮喘患儿填写,对表达不清、难于理解或有歧义的条目,加以修改或删除,形成 38个条目预测问卷。在此基础上,选取 200名哮喘患儿进行预测,对结果进行项目分析和探索性因素分析,删除临界比(CR值)大于 0.05、条目与总分之间的相关小于 0.20、因素载荷小于 0.40的条目 4个,最后形成了包括日常生活管理、疾病医学管理、社会心理管理 3个分量表共 34个条目的哮喘儿童自我管理量表。

1.2.2 量表的正式编制

1.2.2.1 研究对象及资料收集 采用方便抽样的方法在重庆医科大学附属儿童医院哮喘中心门诊及住院部选取哮喘儿童535名。入选标准:(1)符合儿童支气管哮喘诊断与防治指南诊断标准的患儿;(2)年龄 7～17岁,病史 1年以上,患儿均接受 GINA方案所推荐的长期控制药物和快速缓解药物治疗;(3)患儿无智力和认知障碍且排除器质性精神疾病,且患儿及家长同意配合。发放问卷时,首先向调查对象说明问卷的填写方法,对于部分不能完全识别问卷内容的患儿进行现场指导,问卷完成后立即收回并检查有无遗漏或空缺,及时补充完整。

1.2.2.2 计分方法 本量表为自评量表,采用 5级评分标准,即: “总是、经常、有时、偶尔、从不”五个选项分别计为“5、4、3、2、1”分。得分越高,表示自我管理行为越好。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0进行项目分析、信度检验和探索性因素分析;采用 Amos 18.0进行验证性因素分析。

2 结果

2.1 研究对象的基本资料 共调查了 535人,回收问卷 510份,回收率为 95.33%:有效问卷 492份,有效率为 96.47%。其中男 330名,女 162名;年龄 7～17岁;文化程度:小学400名,初中 83名,高中 9名;病程 1～13年。

2.2 项目分析 先计算出量表总分,将量表总分按从高到低顺序排列,分别找出高分组 (排名前 27%)与低分组 (排名后 27%),对高、低分组进行独立样本 t检验,分析量表条目的临界比 (CR值);以各条目与总分相关考察量表条目区分度。项目分析结果表明,所有条目均达到显著性。

2.3 因素分析 将492份有效问卷随机分为两组,一组 (n=240)做探索性因素分析,另一组 (n=252)做验证性因素分析。

2.3.1 探索性因素分析 在进行因素分析之前,应用 KMO检验及 Bartlett检验,测定因素分析的可行性。结果显示各分量表的 KMO值为 0.712、0.748、0.808,均大于 0.7,Bartlett′s球形检验都具有显著性 (P＜0.05),适合做因素分析。采用主成分分析法,正交旋转,根据已有理论构想和碎石图原理抽取因素,各条目单因素载荷均大于 0.4,见表 1。

2.3.1.1 日常生活管理分量表 共抽取 2个因素,2个因素的累积贡献率为 45.084%。因素 1贡献率为 24.106%,特征根值为 1.687;因子 2贡献率为 20.977%,特征根值为 1.468。所有条目均达到单因素载荷均 ＞0.40。对各因素所包含的条目的内容进行分析,我们把因素 1命名为保持健康的生活方式,因素 2命名为避免诱发因素。

2.3.1.2 疾病医学管理分量表 共抽取 3个因素,3个因素的累积贡献率为 44.943%。因素 1贡献率为 18.610%,特征根值为 3.350;因子 2贡献率为 13.459%,特征根值为 2.423;因素 3贡献率为 12.874%,特征根值为 2.317。所有条目均达到单因素载荷 ＞0.40。对各因素所包含的条目的内容进行分析,我们把因素 1命名为治疗用药,因素 2命名为监测评估,因素 3命名为症状处理。

2.3.1.3 社会心理管理分量表 共抽取 2个因素,2个因素的累积贡献率为 49.035%。因素 1贡献率为 28.832%,特征根值为 2.595;因子 2贡献率为 20.203%,特征根值为 1.818。所有条目均达到单因素载荷 ＞0.40。对各因素所包含的条目的内容进行分析,我们把因素 1命名为寻求社会支持,因素 2命名为自我调节。

表 1 探索性因素分析结果Table 1 The result ofexploratory factor analysis

2.3.2 验证性因素分析 考察验证性因素分析评价模型的拟合程度时,一般采用以下几类指数:(1)χ2检验:一般以χ2/df作为替代性检验指数,χ2/df接近 2即可认为模型的拟合程度良好;而在样本多的情况下,χ2/df接近 5左右即可接受[6]。(2)拟合指数:包括拟合优度指数 (GFI)、调整的拟合优度指数 (AGFI)、标准拟合指数 (NFI)、相对拟合指数(CFI)、递增拟合指数 (IFI)等。拟合度较好的模型应具备GFI、AGFI、NFI、CFI、IFA等拟合指数的数值变化范围在 0～1,越接近 1越好。(3)近似误差均方根 (RMSEA):一般RMSEA取值≤0.05表示数据与模型拟合好, ＜0.1也是可以接受的。本研究中,各分量表指标均达到以上标准,见表2。

表 2 验证性因素分析结果Table 2 The resultsof confirmatory factor analysis

2.4 信度分析 各分量表及总量表信度分析结果见表 3。

2.4.1 内部一致性信度 采用克伦巴赫系数 (Cronbach′α)计算量表内部一致性。总量表 α系数为 0.866,各分量表的 α系数为 0.587～0.788。

2.4.2 重测信度 随机抽取重庆医科大学附属儿童医院哮喘中心门诊的 40名哮喘患儿间隔 2周后重新施测,总量表的重测信度为 0.876,各分量表的重测信度为 0.657～0.827。

2.4.3 分半信度 将量表的所有条目按奇、偶序列号分成两组,计算这两部分的 Pearson相关系数,总量表的分半信度0.902,各分量表的分半信度 0.595～0.863。

表 3 分量表及总量表信度Table 3 The reliability of subscales and volume table

3 讨论

哮喘是儿童时期常见的慢性疾病之一,很多流行病学调查和医学研究指出:儿童哮喘的发病率呈世界范围的上升趋势,占据了各国儿童非感染性疾病患病率的首位,严重威胁儿童的健康和生命,影响儿童的情绪和社会生活质量[7-8]。随着对哮喘发病机制认识的深入及其防治方法的进展,医护工作者深刻认识到只有在规范化治疗的基础上鼓励有行为能力的患儿自己管理疾病,才是减少哮喘反复发作、促进儿童哮喘稳定控制的关键,而了解患儿自我管理水平可为制定疾病的治疗、护理干预措施提供依据,有利于患儿身心的全面康复。因此一项客观、科学的自我管理评价工具十分必要。但是目前对哮喘患儿自我管理的评价多数仅从某一些方面或者借用其他工具间接测评[9-12],缺乏系统性、针对性,且并未进行全面的信效度检验,缺乏科学性,给儿童哮喘健康教育工作效果的量化评估以及针对性培训带来了一定的难度,不利于儿童哮喘防治工作的深入开展。

在本量表编制的过程当中,我们结合自我管理的定义以及儿童支气管哮喘诊断与防治指南构建了量表的理论框架,并依据文献分析和专家访谈的结果编制了量表的具体条目,经过对量表的结构、具体的内容以及表述方式进行反复修订,最终形成了正式量表。该量表各条目的临界比达到显著性 (P＜0.05),与总量表的相关均在 0.20以上,具有了较好区分度及内部一致性;探索性因素分析及验证性因素分析结果表明哮喘儿童自我管理量表假设模型拟合较好,量表的因素结构具有良好的稳定性和拟合度,具有较好的结构效度;本量表采用了内部一致性信度、重测信度、分半信度来评价信度,其内部一致性信度为 0.866,重测信度为0.876,分半信度 0.902,一般来说,信度系数在 0.80以上的量表具有较好的内部一致性[13]。

总的来说,哮喘儿童自我管理量表有较高的科学性及针对性,可作为科学评估儿童哮喘自我管理健康教育效果的工具。

1 洪建国 .2006年版全球哮喘防治创议 [J].实用儿科临床杂志,2007,22(16):1278-1280.

2 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 .儿童支气管哮喘诊断与防治指南 [J].中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.

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5 Makinen S,Suonfinen T,Lauri S.Self-care in adults with asthma:how they cope[J].Journal of Clinical Nursing,2000,9:557-565.

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13 Cohen J.Interrater reliability and predictive validity of the FOUR score coma scale in apediatric population[J].JNeurosciNurs,2009,41(5):261-267.