散血明目片治疗视网膜静脉阻塞气滞血瘀证的临床研究

魏燕萍 彭清华 吴权龙 姚小磊 苏瑞冰

视网膜静脉阻塞（RVO）是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。它具有发病急、病情重、致盲率高的特点。我院在中医辨证论治理论指导下，结合RVO的病因病机及临床特点，总结近几年临床经验，主张运用活血利水法配合辨证用药治疗RVO，并研制成了具有活血通脉、利水散结作用的中成药散血明目片。本研究主要观察散血明目片对视网膜静脉阻塞气滞血瘀证的临床疗效，并对其作用机理进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

观察对象为湖南中医药大学第一附属医院眼科2006年4月～2008年3月确诊为视网膜静脉阻塞气滞血瘀证的门诊患者60例（61只眼），按就诊先后编号利用随机数字表随机分为散血明目片组 （治疗组）和血塞通组（对照组）。散血明目片组30例（31只眼），男13例，女17例；年龄 34～65岁，平均56.6岁；病程6~30天，平均11.51天；血塞通组30例（30只眼），男12例，女18例；年龄29～63岁，平均55.20岁；病程10~25天，平均10.38天。按视网膜静脉阻塞类型，散血明目片治疗组中有视网膜中央静脉阻塞 （CRVO）11眼， 视网膜分支静脉阻塞（BRVO）20眼；血塞通组中有CRVO 10眼，BRVO 20眼。两组间性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有齐同可比性。

1.2 受试药物

散血明目片：由活血通脉利水散结的三七、酒大黄、蒲黄、猪苓、防己、地龙、益母草等中药制成片剂。由湖南中医药大学第一附属医院药剂科提供。批号为:020624，规格为每瓶 100片,口服，8片/次，3次/日。30天为1个疗程，连续服药2个疗程。

血塞通片：主要成分为三七总甙，由湖南湘雅制药有限公司生产。批准文号：国药准字Z43021030。规格为 25mg/片，4片/次，3次/日。30天为1个疗程，连续服药2个疗程。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准：以李凤鸣主编《眼科全书》〔1〕为准。根据视网膜静脉阻塞的眼底表现特征，如静脉高度迂曲扩张及沿眼底静脉血管的火焰状、片状出血，并有絮状渗出；结合荧光素眼底血管造影检查进行诊断，主要表现为静脉充盈时间延迟，管壁渗漏，毛细血管扩张迂曲，并出现不同程度的微动脉瘤及缺血无灌注区。

1.3.2 中医辨证标准：气滞血瘀证辨证标准参考新世纪全国高等中医院校《中医眼科学》教材〔2〕拟定：主证：①视力下降；②视网膜出血、渗出，视网膜静脉充盈。次证：①胸胁胀痛；②情志抑郁；③食少嗳气；④舌紫暗或有瘀斑，苔薄白；⑤脉弦或涩。具备主证2项和次证3项即可辨证为该证型。

1.4 纳入标准

①确诊为视网膜静脉阻塞且符合中医辨证标准；②年龄在18岁～65岁之间；③不伴其他眼病，如糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、严重增殖性视网膜病变、黄斑视网膜前膜、青光眼或眼压增高等；④自愿参加本实验，能坚持8周治疗者。

1.5 观察指标

1.5.1 视力：采用湖南中医药大学第一附属医院眼科门诊所用国际标准视力表，按视力表所测数值记入。每2周记录1次。

1.5.2 眼底改变：在充分散瞳后用直接检眼镜检查，眼底病变按眼底所见记录。每2周记录1次。

1.5.3 荧光素眼底血管造影检查：①用复方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔。采用日本佳能眼底照相机，拍摄彩色照片，以作对照。然后用100g／L荧光素钠5ml快速（4s左右）注入。从注射开始计时，8s后连续拍照，每秒2张，静脉全充盈后改为间断拍照。②视网膜循环时间（RCT）测定标准：由视网膜动脉在盘缘见到荧光时算起，到某一静脉出现荧光时的时间。BRVO分别记录正常部位与病变部位；CRVO按颞上、鼻上及颞下、鼻下分别计算，取其平均值。治疗前后各做1次。

1.5.4 血液流变学指标：采用湖南中医药大学附属一医院所用自动锥板式血液流变仪，记录全血低切黏度、全血高切黏度及纤维蛋白原等指标。治疗前后各做1次。

1.5.5 中医证候观察：观察治疗前后患者症状的变化，采用总体疗效评定法进行观察。

1.6 疗效标准

1.6.1 总体疗效评定标准：参考中华人民共和国卫生部1993年颁布的 《中药新药临床研究指导原则（第一辑）》中相关内容拟订〔3〕：①治愈：视力恢复至1.0以上，或恢复至发病前视力，眼底出血基本吸收，荧光素眼底血管造影静脉基本正常。②显效：视力提高4行以上，眼底出血大部分吸收（1/2-2/3），荧光素眼底血管造影静脉充盈时间有明显改善，无并发症。③有效：视力提高2~3行，眼底出血部分吸收（1/3-1/2），荧光素眼底血管造影静脉充盈时间有所改善。④无效：视力无变化或减退，视网膜出血未吸收或增多，荧光素眼底血管造影静脉充盈时间无改善，或出现黄斑囊样变性、出血性青光眼等并发症。

注：0.1以下的视力增加档次按以下方法计算:无光感、光感、手动、数指/33 厘米、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。每增进≥4级者为显效；每增进≥2级者为有效。

1.6.2 中医证候疗效标准：观察治疗前后患者症状的变化情况，采用症状分级方法进行评分，分为4+、3+、2+、+、-五级，主证分别按 8 分、6 分、4 分、2 分、0分记入，次证按4分、3分、2分、1分、0分记入。中医证候疗效标准：参照 《中药新药临床研究指导原则》〔4〕尼莫地平法自拟。①痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少大于或等于95%；②显效：中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少大于或等于70%；③有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少大于或等于30%；④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。

计算公式：疗效指标=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.7 统计方法

2 结果

2.1 治疗结果

治疗组31只眼中治愈1只眼，占3.23%；显效12只眼，占38.71%；有效12只眼，占38.71%；无效6只眼，占19.35%；总有效率（治愈率＋显效率＋有效率）为80.65%；总显效率 （治愈率＋显效率）为41.94%。对照组30只眼中治愈0只眼，占0%；显效6只眼，占20.0%；有效14只眼，占46.67%；无效10只眼，占33.33%；总有效率（治愈率＋显效率＋有效率）为66.67%；总显效率 （治愈率＋显效率）为20.0%。 经统计学处理，两组治疗后结果差异具有统计学意义，治疗组优于对照组（表1）。

表1 治疗后两组疗效比较

不同类型视网膜静脉阻塞的疗效情况见表2，可见散血明目片和血塞通片治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的疗效均明显优于视网膜中央静脉阻塞（CRVO），经统计学处理，差异有统计学意义 （P＜0.01），而散血明目片的疗效优于血塞通片。

表2 治疗后两组中CRVO与BRVO的疗效比较

2.2 治疗前后各指标的比较

2.2.1 两组视力疗效比较（表3）：两组治疗前后比较，视力差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，治疗组与对照组相比视力差异具有统计学意义 （P＜0.05）。以上结果提示：①散血明目片和血塞通片均能提高RVO患者的视力；②散血明目片的疗效优于血塞通片。

表3 两组治疗前后视力比较

2.2.2 两组间荧光素眼底血管造影结果比较（表4）:两组的视网膜循环时间治疗后与治疗前差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后治疗组与对照组的视网膜循环时间差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果提示：两种药物均可缩短视网膜循环时间，而散血明目片效果优于血塞通片。

表4 两组治疗后视网膜循环时间比较

2.2.3 两组间治疗前后血液流变学指标比较（表5）:治疗前，两组血液流变学各指标差异无统计学意义；两组治疗后，血液流变学各指标均下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，全血低切黏度两组间差异具有统计学意义。此结果说明两种方法对血液流变学各项指标有不同程度改善作用，而治疗组效果优于对照组。

2.2.4 两组中医证候比较

表5 两组治疗前后血液流变学各项指标比较

经治疗，治疗组的总有效率为96.7%，对照组的总有效率为83.7%；治疗组的显效率为80%，对照组的显效率为53.3%。具体见表6。散血明目片与血塞通片均能在一定程度上改善中医证候，而散血明目片效果优于血塞通片（P＜0.05）。

表6 两组中医证候疗效比较

3 讨论

3.1 中医学对视网膜静脉阻塞的认识

祖国医学文献中并无“视网膜静脉阻塞”病名的记载。本病中央静脉阻塞以视力急剧下降为特征，属中医“暴盲”范畴；本病分支静脉阻塞以视力下降但不显著为特征，属中医“视瞻昏渺”范畴。对于暴盲，《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。现代医者在对暴盲病名的分化中，将视网膜静脉阻塞归属于“络阻暴盲”〔5〕或“络损暴盲”〔2〕的范畴。

历代医家认为本病的发生与脏腑功能失调关系密切，尤与心、肝、脾关系密切。本病病机的关键是各种原因导致脉道瘀阻而血溢脉外。多数医家〔6-8〕认为该病由情志内伤、肝气郁结，气滞血瘀、脉络瘀阻、瘀久脉络破损而出血；或肝肾阴虚、水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，血不循经而外溢；或老瞻竭视，阴血暗耗，心血不足，无以化气，脾气虚弱，血失统摄，血溢脉外。本病病因以血瘀为要，常以活血化瘀为本病的主要治则，因此，临床常在辨证论治基础上加用活血化瘀药物。辨证对于气滞血瘀者，治以理气解郁、化瘀止血；肝阳上亢者，治以平肝潜阳、化瘀止血；阴虚瘀热者，治以滋阴降火、凉血化瘀；痰瘀郁滞者，治以化痰利湿、祛瘀止血；脾气虚弱者，治以健脾益气、化瘀止血。

我们主张治疗本病应整体辨证与局部辨证相结合。年老体衰，肝肾阴亏，肝阳亢逆，气血上冲，目络郁闭；或情志不畅，肝失条达，疏泄失职，目络经气不和而致瘀滞；或脾气亏虚，气不摄血，溢于脉外，或气虚推动无力，目络瘀阻；以上诸因均可致目窍郁闭，脉道阻塞，血脉不通，血不循经，溢出脉外。离经之血即成瘀，治疗应活血化瘀；而血瘀的产生亦与水的失调有关，中医认为水与血不仅在生理上同源，在病理上亦互累，正如唐容川在《血证论》中所言：“血病而不离乎水”，并谓“血积既久，其水乃成”，因而在总结了前人论点结合自己的临床经验对本病提出了活血利水之法，认为在本病的整个治疗过程中都要活血，其病变过程中始终存在着水血夹杂的病机，决不能忽视水的动态及血与水之间具有的微妙关系，因而强调必须水血同治〔9〕，在此基础之上研制了散血明目片，以活血通脉、利水散结明目，使血脉通利，出血吸收。

3.2 散血明目片治疗视网膜静脉阻塞的作用机理

视网膜静脉阻塞多见于罹患原发性高血压病、糖尿病和动脉硬化的中老年人群，在这些人群中存在着血管管腔狭窄、血粘度升高、血液流速慢及流量低等。高血压动脉硬化时静脉腔变窄，血流变慢，甚至停滞，导致血小板及红细胞、纤维蛋白原沉积而形成血栓；高血脂、高蛋白血症可使血液粘稠，血流阻力增加；脂类和纤维蛋白原可包裹于红细胞表面使其失去表面负电荷而聚集形成团块并与血管壁粘连，促使血栓形成。所有这些原因可造成视网膜缺血及缺氧性变化，最终出现视网膜静脉阻塞。

现代药理研究表明，散血明目片组方中大部分药物具有抑制血小板聚集和粘附、改善血液流变性、降低血管的通透性、改善血管的脆性、扩血管、加速止血、防止血栓形成的作用。前期实验研究〔10-11〕表明：散血明目片能显著促进巨噬细胞的噬血功能，因而对积血的清除有显著作用；通过加速积血的清除减少了其对视网膜的损害，从而保护视网膜；促进血液循环，改善血液流变学指标。

因为视网膜静脉阻塞的眼底均会出现出血、渗出等病理改变，在其病机转变过程中，我们认为最终都会出现水瘀互结的病机。散血明目片以活血化瘀药和利水散结药物配合使用，以活血通脉、利水散结明目为治则，与其病机是对应的。本研究以反映血液流动性和黏滞性的血液流变学指标、反映视网膜微循环的眼底出血情况及荧光素眼底血管造影的视网膜循环时间为观察指标，以探讨散血明目片对视网膜静脉阻塞的临床疗效。结果表明，治疗后两组疗效比较，血液流变学指标均恢复正常或较前下降，眼底出血部分或全部吸收，视网膜循环时间恢复正常或较前缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05），而散血明目片治疗组的疗效又优于血塞通片对照组。提示散血明目片对视网膜静脉阻塞（尤其是对视网膜分支静脉阻塞）有较好的治疗作用，其可能的作用机理是：通过扩张血管，改善视网膜微循环，加速眼底出血、渗出的吸收，以促进视功能的恢复。

1 李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996.2227-2248.

2 曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2003.196-198.

3 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].1993.311-313.

4 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002.320.

5 朱文锋.中医诊断与鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社，1999.

6 黄庆山，赵丰蕾，李静美，等.中药治疗视网膜静脉阻塞的临床研究[J].中西医眼科杂志，1996，14（3）:133.

7 张明亮，曾明葵，谢立科，等.暴盲证治体会[J].陕西中医，1999，20（2）:79.

8 谢立科，张明亮.辨证治疗视网膜静脉阻塞168例分析[J].中医药学刊，2004，22（7）:1327-1329.

9 彭清华.活血利水法为主治疗视网膜静脉阻塞的临床研究[J].中国中医眼科杂志，1994，4（4）:206-209.

10 张 琳，彭清华，李建超.散血明目片治疗玻璃体积血的实验研究[J].中国中医眼科杂志，2002，12（2）:63-66.

11李建超，彭清华，张 琳，等.散血明目片抑制积血所致PVR的实验研究[J].中国中医基础医学杂志，2002，8（11）:36-39.