多层螺旋CT引导经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤

张开贤 李苓 邢超 张开国 满其荣 袁倩倩 王伟 郝崇礼 杨森 滕颖

椎体转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，约40%以上死于恶性肿瘤的患者发生脊柱转移，椎体转移瘤患者常有剧烈顽固性的疼痛，甚至压迫脊髓而产生神经功能障碍，严重影响患者的生存质量。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近20年来发展起来的一种新的椎体微创新技术，2004年4月～2009年11月，我们对70例椎体转移瘤进行了多层螺旋CT引导经皮椎体成形术，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 70例患者，男46例，女24例，年龄40～75岁，平均58岁。原发肿瘤：肺癌26例，食管癌19例，乳腺癌13例，前列腺癌6例，肾癌3例，贲门癌、胃癌、胰腺癌各1例。溶骨性转移69例，混合性转移1例。70例共有82个椎体进行PVP术，其中胸椎42例，腰椎33例，胸腰椎同时受累7例。合并椎旁受累4例，附件受累2例。椎体后缘完整66例，不完整4例。疼痛程度分级[1]：1级(轻度疼痛) :虽有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；2级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛剂，睡眠受干扰；3级(重度疼痛)：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂治疗。本组轻度疼痛10例，中度疼痛21例，重度疼痛例39例。

1.2 术前准备 所有患者术前均经CT、MRI、ECT等影像学检查明确病变部位及范围，评价椎体破坏的程度、椎体后缘是否完整、椎体附件有无破坏。实验室检查包括出凝血时间、凝血酶原、肝肾功能、心电图等。

1.3 器械及药物 骨水泥穿刺针分两种，一种为Cook公司生产的10～15cm长的13～15G三棱骨穿针（配1ml专用带锁注射器），另一种为国产类似规格的穿刺针（配旋进式注射器加压装置及10ml注射器）。骨水泥为意大利Tecaes公司生产，主要成分为粉剂甲基丙烯酸树脂多聚体（PMMA）和液态甲基丙烯酸树脂单体（MMA）。引导设备为西门子Sensation16螺旋CT机。

1.4 手术操作 患者取俯卧位，将不透X光的自制栅栏格放在病椎附近，以0.5cm间隔进行CT扫描，观察病变椎体破坏的位置、范围、周围改变、椎体后缘是否完整、附件有无受侵等。选定病变中心层面为穿刺平面，设计进针路线，并测量进针深度和角度，将预定进针点在皮肤表面作出标记，常规消毒、铺巾、局麻，沿预定穿刺点进针，在CT引导下，采用分步进针法，用骨科锤敲击进针，间断CT扫描观察，调整进针角度、方向直至针尖抵达椎体前中1/3处（图1、2、3）。针尖抵达靶点后，退出CT床，等待注射骨水泥。将粉剂PMMA与液态MMA按1:1～1:4的比例放在干燥无菌的器皿中混合，搅拌均匀成稀牙膏状，立即吸入数支1ml注射器中，或用10ml注射器装抽取术前预计用量的骨水泥装入旋进式加压装置内，先匀速缓慢注射1～2ml，立刻CT扫描，观察骨水泥的分布情况（图4），然后再将其余骨水泥注射到椎体内（图5），在骨水泥硬化前，插入针芯，旋转拔针。再次CT扫描观察骨水泥分布及有无外溢等（图6、7）。单节椎体骨水泥的用量为2～6ml。

1.5 术后处理 术后12h观察患者的血压、脉搏等生命体征，并常规静脉滴注抗生素3d，预防感染。

1.6 疗效评价标准 疼痛疗效评价的判断标准[1]:(1)完全缓解(CR)：治疗后完全无痛； (2)部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；(3)轻度缓解(MR)：疼痛较前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；(4)无效(NR):与治疗前比较无减轻。CR+PR为有效，MR+NR为无效。

2 结果

2.1 PVP技术成功率 70例经一侧椎弓根入路61例，两侧椎弓根入路5例，椎体侧旁入路4例，均一次穿刺成功，成功率为100%。

2.2 镇痛效果 有1例术中注射骨水泥时，感到局部剧烈疼痛，随即自行缓解。术后7d内疼痛缓解CR43例，PR20例，MR7例，镇痛有效率为90%（63/70）。

2.3 并发症 术中及术后即刻CT扫描证实有12例骨水泥向椎体周边渗漏，包括引流静脉3例（图8），椎旁软组织3例（图9），椎间盘5例，椎管1例（图10），除1例椎管内少量骨水泥溢入引起一过性下肢麻木外，其余患者均未出现明显临床症状。

3 讨论

1987年，法国放射科医生Galibert[2]等根据外科手术填塞骨水泥的经验首先报道了经皮穿刺注射骨水泥治疗一例颈椎血管瘤，取得了意想不到的镇痛效果，开创了PVP的历史，不久，PVP就被应用于骨质疏松性压缩骨折和椎体转移瘤的治疗，获得良好的镇痛效果，多数病人在术后48h疼痛消失或减轻，2周内疼痛减轻者在70%～98%。PVP的镇痛机理尚未完全明了，一般认为与以下几个因素有关：（1）骨水泥固化后，使病骨的承重能力得到加强，消除挤压、摩擦等物理因素对痛觉神经末梢的刺激；（2）骨水泥的粘合硬化机械作用，可截断肿瘤血供，使肿瘤组织坏死；（3）骨水泥在硬化过程中聚合反应产生热能，破坏了神经末梢，使疼痛消失。变硬的骨水泥能起到机械加固作用，增加了椎体支撑力，可较长期地预防骨折，维持脊柱功能。另外，PVP还有一定的抗肿瘤作用：（1）热能烧灼：骨水泥在硬化过程中聚合反应产生热能，温度可达700°C以上，造成肿瘤及周围组织坏死；（2）细胞毒性：骨水泥的细胞毒性可直接杀死转移癌细胞，使肿瘤发生坏死；（3）占位效应：骨水泥的占位效应使局部压力明显上升，造成局部缺血，使转移瘤缺血坏死[1-5]。

PVP的适应证:（1）病人疼痛剧烈药物治疗难以凑效；（2）溶骨性转移；（3）椎体后缘基本完整。对椎体后缘明显破坏的病人是否可行PVP尚有争议，对椎体后缘不够完整者，我们将骨水泥调得粘稠一些，先用手缓慢推注1ml，立即CT扫描，观察骨水泥的分布情况，如果注入的骨水泥不越过椎体后缘，则继续缓慢注射余下的骨水泥，总量控制在4ml以内，本组4例椎体后缘不够完整者均未出现椎管渗漏（图11、12）。

PVP的引导方式包括DSA和CT，DSA引导的优点是可随时调整进针方向，动态观察骨水泥注射量，缺点是透视分辨率不高，对病灶观察不细致，需不断变换正侧位对病椎进行透视，操作较为费时，而且操作者需反复接受X线辐射。近年来，应用CT引导下经皮穿刺技术注射骨水泥治疗的病例增加[4-5]。螺旋CT空间分辨率高，可清楚显示椎体破坏情况及其邻近结构，帮助术者准确设计穿刺点、进针方向、角度和深度，减少穿刺损伤，避免X线辐射对医生的伤害。另外，多排螺旋CT还可进行多平面重建，进一步观察骨水泥的分布情况（图7）。其不足之处是不能实时观察

在于注射骨水泥时对有无静脉回流的实时观察不如DSA，但利用CT透视功能可克服此不足。本组70例全部在螺旋CT引导下穿刺，成功率为100%，无一例出现严重并发症。

图1 T12椎体及左侧椎板溶骨性转移

图2 设计模拟进针路线

图3 经左侧椎弓根入路，CT引导分步进针，针尖抵达椎体前中1/3处

图4 先注射1ml骨水泥，观察骨水泥在椎体内的分布情况

图5 继续注射5ml，骨水泥全部充盈在椎体骨质破坏区，无外溢

图6 术后CT扫描，骨水泥均匀充填于椎体骨质破坏区

图7 螺旋CT矢状位和冠状位重建，骨水泥分布在椎体上部

图8 骨水泥溢入椎后静脉

图9 骨水泥溢入椎旁

图10 少量骨水泥溢入椎管

图11 食管癌并第七胸椎溶骨性转移，椎体后缘不完整

图12 椎体破坏区大部分已被骨水泥充填，无椎管内渗漏

PVP的主要并发症是骨水泥渗漏，文献报道渗漏概率为38.0%～72.5%[6-7]，本组为17.1%。骨水泥可渗漏至椎管内硬膜外、神经孔、椎间盘、脊柱旁软组织、椎旁静脉和穿刺针道。脊柱旁软组织、椎间盘渗漏、椎旁静脉和穿刺针道渗漏通常不会引起临床症状，但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压迫症状，需要进行开放手术。预防骨水泥渗漏的措施包括: （1）严格掌握适应证：椎体后缘广泛破坏者应视为相对禁忌证，累及的椎体破坏程度或压缩程度至少应保持原椎体的1/3高度[8]；（2）掌握正确的穿刺方法：对胸腰椎转移瘤，PVP多采用经椎弓根入路，此入路可延长骨水泥到椎骨外的骨性通道，从而降低骨水泥渗漏到椎骨外的风险。而椎旁入路由于仅通过椎体的侧壁进入椎体，当拔除穿刺针后，骨水泥容易从穿刺孔中渗漏。进针过程中，应尽量减少穿刺针晃动，使穿刺针在椎弓根内与骨质紧密连接，减少骨水泥沿穿刺针道逆行渗漏的几率。由于椎体的后半部有较多的静脉交汇回流入硬膜外的静脉丛，在注射骨水泥时，应将穿刺针刺入椎体的前半部，通常针尖应达离椎体前缘约3～5mm处，这样才能避开椎体内较大的回流静脉，降低骨水泥经静脉路径渗漏的风险；同时，由于针口离椎体后缘距离较远，在一定程度上能控制骨水泥在椎体的前中部分布，也降低了骨水泥向椎体后缘渗漏的几率；（3）正确把握骨水泥的注射时机、注射速度和注射量：骨水泥应在糊状期（牙膏期）时进行注射，若在较稀薄时注射，骨水泥容易向引流静脉回流，甚至造成肺栓塞；过于粘稠时注射困难，如加大压力注射易向椎旁渗漏。注射骨水泥的速度宜慢不宜快，应在CT监测下缓慢注射，发现骨水泥随静脉迅速扩散应立即停止，待其黏度增加或骨水泥栓塞该静脉后再注射，一旦发现有硬膜外或椎间孔渗漏迹象应立即结束，如椎体后缘不完整，骨水泥将达椎体后缘时即停止注射。大量的临床研究证实，骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系，而骨水泥渗漏产生并发症的发生率显然与骨水泥的注射量较大有关，一般认为胸椎注射骨水泥3ml以内，腰椎注射骨水泥5ml以内，既可获得满意的效果，又可避免因骨水泥渗漏而引起的严重并发症[2]。

总之，螺旋CT引导下PVP术具有定位准确、能短时复查骨水泥弥散范围的优势。严格掌握适应证，注意骨水泥注射的时机、速度和剂量是减少并发症的关键所在。

[1]孙钢,丛永健,谢宗贵,等.国产药械行经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤[J].中国矫形外科杂志,2003,11（13）:878-881.

[2]滕皋军,何仕诚,郭金和,等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志,2002,36（4）:295 - 299.

[3]Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on thetreatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33（2）:166-168.

[4]杨培红,张德志.螺旋CT引导下经皮椎体成形术治疗恶性肿瘤[J].中国医师进修杂志,2006,29（4）:60-6l.

[5]张贵祥,陆军,潘红青,等,经皮穿刺椎体成形术的临床应用[J].中华放射学杂志,2002,36（4）:300-301.

[6]Gangi A,Guth S,Imbert JP,et a1.Percutaneous vertebroplasty indicatjons,technique and,results[J].Radiogrphics,2003,23（2）:10.

[7]Deramond H,Derpriester C,Galibert P,et a1.Percutaneous Vertebroplasty with polymethacrylate:technique，indications.and results[J].Radiol Clin North Am,1998,36(1):533-546.

[8]Levine SA,Perin LA,Hayes D,et al.An evidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty.Manag Care.2000.9(1):56-63.