腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病115例临床分析

林伟强 张永海 徐庆春

广东省汕头市中心医院泌尿外科（515031）

从1987年世界首例腹腔镜胆囊切除手术到现在，腹腔镜技术已广泛应用在普通外科、妇产科、胆道外科和泌尿外科等外科领域，作为微创外快的主题，它是一场真正的技术革命。现代泌尿外科腹腔镜手术的开展要回溯到1991年Clayman进行的第1例腹腔镜肾切除术。腹腔镜手术已成功地替代了许多传统的开腹手术，适应证也逐步拓宽范围至某些更高难度的手术。因泌尿外科疾病的解剖特点和腹腔镜技术的进步，腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用[1]。汕头市中心医院自2005年1月至2009年12月， 汕头市中心医院泌尿外科应用腹腔镜技术治疗各类泌尿外科疾病115例疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组115例中男60例，女55例，18～83岁，平均年龄（49.26±18.79）岁。其中单纯性肾囊肿25例，多发性肾囊肿16例，肾上腺肿瘤50例，肾积水6例，肾癌6例，肾囊肿合并感染2例，膀胱癌5例，输尿管上段结石2例，双侧精索静脉曲张1例，单侧精索静脉曲张2例。肾上腺肿块、肾囊肿、肾癌、膀胱癌、输尿管上段结石、肾盂输尿管连接部狭窄，肾切除的患者术前均行CT、超声、静脉肾盂造影等检查，确定病变的部位及了解肾盂输尿管的结构、肾功能情况等。

1.2 治疗方法

115例患者术前均行相关常规检查，并行静脉肾盂造影检查，所有病均无手术禁忌证。采用Stryker、Olympus、Stroz腹腔镜器械，气管插管全身麻醉。手术分经腹腔和经后腹腔两种途径，手术类型、手术路径及相关情况见表1。

1.2.1 经腹腔途径

取患侧抬高的斜卧位，头低位。于脐患侧做 15mm长切口，建立CO2气腹，气腹压力 12～14mmHg。于该切口置入第1个曲卡(直径10mm)，置入腹腔镜，根据不同的手术方式，直视下于脐与肋弓连线中外1/3交界处及脐与髂前上嵴连线中外1/3交界处分别穿刺置入第 2、3个曲卡(直径5mm)；或麦氏点及左侧相当于麦氏点位置分别穿刺置入第 2、3 个曲卡(直径5mm)，放入操作器械进行相应手术。

1.2.2 经后腹腔途径

患者行全麻，患侧向上卧位，于腋后线十二肋缘下1cm(A点)横行切开皮肤1.5～2cm，血管钳钝性分离穿过腰背筋膜，以食指探入分离扩张腹膜后间隙，放入自制气囊管，充气600～800mL，维持3～5min。分别在腋中线髂棘上2cm(B点)、腋前线肋缘下2cm(C点)切开皮肤0.5～1cm，必要时在腋前线平行B点增加第四点(D点)，经B点置入监视镜。充CO2气体，保持压力1.9kPa左右。经腹腔手术于左右侧麦氏点置入镜，腋中线髂棘上2cm入Trocar；腋后线入Troca。

2 结 果

本组115例腹腔镜下手术成功112例，手术时间15～430min，平均（115.6±12.8）min。肾囊肿去顶术（34.6±8.2）min，肾上腺肿瘤切除术（70.2±9.3）min，肾切除术（99.5±10.8）min，肾癌根治术（141.2±3.5）min，输尿管切开取石术（85.2±3.6）min，精索静脉曲张高位结扎术（18.3±2.1）min，全膀胱切除回肠代膀胱术（270±10.7）min 。术中出血平均量20～2800mL。术中无脏器损伤，气体栓塞等严重并发症。患者术后1～5d可下床活动，无感染，继发出血等症状。术后平均住院时间为3～14d，平均（5.8±2.7）d 。中转开放手术3例，其中肾囊肿2例，肾切除1例。

3 结 论

3.1 泌尿外科腹腔镜手术途径

经腹腔手术和后腹腔手术是泌尿外科最常用的两种手术入路。①经腹腔途径进行腹腔镜手术的优点是手术工作空间大、建立手术腔隙省时安全、分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖入路有次序、层次分明等，还可以同一时间处理双侧尿路的病变。但这种入路因进入腹腔，对腹腔脏器干扰大、术后疼痛、下床活动、胃肠功能恢复时间长等[2]。并且肿瘤种植、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等等严重的并发症。另外还有操作不易的弊端，如腹腔外伤、手术史和粘连时穿刺不易等。②后腹膜腹腔镜手术入路更直接、干扰腹腔脏器小、 术后恢复快、极少发生脏器损伤、肠粘连及腹腔感染等并发症、泌尿外科医师解剖关系熟悉等优点；但是它的缺点是手术操作空间狭小、脂肪组织多、解剖标志不清楚，并且不适于肥胖、有腹膜后手术史、病灶周围粘连明显以及双侧病变者。根据以上两个途径的特点，我们的体会是，不需分离太多组织的手术如肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除、肾部分切除术等，可采用经后腹腔入路；而对于分离范围广的手术如巨大肾切除等，可采用经腹腔入路。

3.2 泌尿外科腹腔镜手术需注意的问题

①手术室要保持腹腔镜设备的完好无损，术者必须充分了解腹腔镜设备的使用方法、操作技巧、性能及注意事项等，并能熟练操作。②肥胖、身材矮小的患者，因腹膜后脂肪过多，肋缘及髂前上嵴间距过短，后腹腔间隙有限，可能给手术造成困难，所以开展初期尽量避免选择这样的患者，以减少不良反应的发生。③术前应该做好充分准备，认真分析术前各种检查结果，复习局部解剖，了解手术对象的位置及毗邻的关系，以及在腹腔镜下的解剖标志。④泌尿外科腹腔镜手术代表着现代外科治疗的微创方向，具有广泛的应用前景。但该技术是“微创”而并非“无创”，且其因技能性较强而对术者的心理素质和技术水平等方面有较高的要求，所以在开展该项技术前应选择具备扎实开放手术基础的医师进行系统的理论学习和技能培训，并严格掌握手术适应证，遵循“由易而难、循序渐进”的原则逐步积累经验。⑤把握中转开放手术时机，术中适时把握中转开放手术时机是避免发生严重并发症的关键，不应认为腹腔镜手术的中转开腹是手术失败，而应认为是泌尿外科医师明智的选择，更不应该非等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转。要随机应变，知难而退，术前应根据术者自身技术熟练程度选择病例，并做好充分的术前准备。

3.3 腹腔镜手术的历史与展望

泌尿外科腹腔镜手术发展的重要标志是1991年美国Clayman 首次报道成功施行经腹腔途径腹腔镜肾切除术以及1992年 Gaur 首次应用球囊扩张法建立腹膜后手术空间。他们的贡献从根本上改变了泌尿外科医师对腹腔镜的认识，使腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速推广。脏器保留及功能重建性泌尿外科腹腔镜手术较开放手术优势明显，因为腹腔镜的视野具有放大作用，解剖清晰，更利于精细操作[3]。目前腹腔镜手术在泌尿外科的应用已经步入快速发展的黄金时期，以腹腔镜手术为代表的微创技术是今后外科的发展方向。此技术的发展是建立在科技进步的基础上，但要掌握这项技术的学习曲线较长，需要有渐进培训过程。培训内容主要是提高眼手协调能力，腔镜下缝合、打结、组织分离以及模拟真实手术操作步骤等，从而将之运用于临床实践，降低手术风险。总之，正确规范的腹腔镜基本技能训练、遵从学习曲线特点循序渐进地开展腹腔镜手术和依据本单位条件选择合适的手术方式，是避免或尽量减少并发症的关键，也是能保证腹腔镜手术能进一步发展的基础和动力。我们反对不遵循客观规律而“泛腹腔镜化”[4]。

表1 手术类型及方法

腹腔镜手术与传统开放手术相比，具有切口小、伤口出血少、疗效肯定、不良反应少、住院时间短、术后恢复快等优点[5]。国内各级医院相继开展了此项技术，在临床实际应用中也存在一些问题：①术中缺乏三维视觉效果影响手术安全性；②腹腔镜器械缺乏触觉功能，不利于病变探查；③操作过程复杂，技术难度高，手术时间长，手术初学者学习曲线长；④缺乏手术切口，对某些需将手术大标本完整取出者不便等，影响了此技术在泌尿外科的进一步发展[6]。但随着技术的不断创新和发展及术者经验的积累，泌尿外科领域将会有更多的手术应用腹腔镜，很多开放性手术将会被其替代而成为首选手术方法。

综上，腹腔镜手术已在部分医院得到广泛的应用，由于该项手术对患者侵害较小，术中出血少，术后恢复较快，所以倍受患者的欢迎和医务人员的推崇。

[1] 张旭,傅斌.腹腔镜技术在泌尿外科中的应用进展[J].临床外科杂志,2007,15(1):29-31.

[2] 高鹏,裴军,黄海云,等.腹腔镜肾囊肿去顶、引流术二种入路的手术体会[J].中国内镜杂志,2003,9(3):53-54.

[3] 吴中华,齐范,余建华.泌尿外科腹腔镜技术发展的哲学思考[J].医学与社会,2009,22(9):54-55.

[4] 张旭.我国泌尿外科腹腔镜领域的发展现状[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(3):149-150.

[5] Zhou LQ,Na YQ,Guo YL. New progress in celioscope urinary surgery[J].Beijing Univ J,2004,36(2): 218- 219.

[6] Chen YH,He YH,Zhang L,et al. Laparoscopic surgery inthe urology:areportof44cases[J]. J Laparosc Surg,2005,10(3): 145-146.