跟骨骨折92例治疗体会

李 忠 孙良智 孙健民 徐世民 衣兰凯

跟骨是足部最大的一块跗骨，是足弓的重要组成部分，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，通常为高空坠落，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤。因为跟骨及其周围解剖结构复杂、局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多、预后较差[1]。目前，随着抗生素、影像技术、内固定和微创技术的迅速发展，以及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入，其临床疗效不断提高。临床上治疗跟骨骨折的方法很多，各有其优缺点和适应证，笔者所在医院从1998～2008年根据sanders分类法[2]，针对骨折不同类型，分别采用保守治疗、闭合穿针、撬拨复位；手术切开复位钢板内固定3种方法对92例跟骨骨折进行治疗并进行术后随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例跟骨骨折，其中男82例，女10例；年龄13～68岁，平均42岁。致伤原因以高处坠落伤为主共76例，车祸伤8例，其他伤8例。从受伤到就诊时间从30min到3周不等，平均4.5d。单侧为83例，双侧为9例。损伤类型：关节外骨折8例，关节内骨折84例，关节内骨折按sanders分型，Ⅱ型27例，Ⅲ型41例，Ⅳ16例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗

患者取俯卧位并屈膝90°，术者在助手的配合下，两手大鱼际按压足跟两侧，两小鱼际板跟腱部，使患肢踝关节跖屈，足背贴于术者胸前，用力牵引。待骨折端移动，保持患足内收位，取靴型石膏和U型石膏外固定，6～8周后非负重下主动活动踝关节，去石膏行走训练。

1.2.2 闭合穿针，撬拨复位

在硬膜外或腰麻下，俯卧位或侧卧位，C型臂X光机透视下，跟骨结节外上缘，经皮穿入斯氏针2枚，结合手法复位，术者两手大鱼际肌夹挤跟骨复位侧方以恢复跟骨宽度，然后两手2～5指用力向足底牵拉2枚克氏针撬拔复位、两拇指将足跟向距骨方向上顶，牵引助手同时跖屈前足，恢复Bohler角及跟骨高度，跖屈位石膏固定3～4周后改功能位石膏固定6～8周，拔除内固定针，扶双拐功能锻炼。

1.2.3 手术切开复位钢板内固定

硬膜外或腰麻下，取跟骨外侧L型切口，贴骨剥离，注意保护腓肠神经，将跟骨外侧翘起的骨皮质完整翻开，将塌陷关节面向上抬起，同时将跟骨结节向后翻转，根据情况决定是否植骨。为充分暴露距下后关节面，需切断跟腓韧带和距跟外侧韧带。依据载距突、跟骨前部、跟骨结节三者的关节，用1枚斯氏针固定跟骨结节部，向后下牵引，恢复跟骨长度，复位满意后选择合适的重建塑型钢板，松质骨螺钉固定，充分止血，创口放入引流条，闭合创口，加压包扎。辅以石膏外固定。术后两周非负重功能锻炼，12周后负重训练。

1.3 评价标准

手术后对患者情况进行随访，评估手术效果，项目包括手术前、后Bohler角、Gissane角及跟骨宽度（跟骨结节最宽处测量跟骨的宽度）、跟骨轴长、跟骨丘部高度（测量跟骨后关节面最高点处的垂直高度）。足部功能评价采用Maryland足部评分系统（（Maryland foot score[2]，优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分，差：≤50分）。

2 结 果

本组92例跟骨骨折采取上述三种方法治疗，随访88例，随访率95.7%，时间1～3年。按足部评分系统评价，优50例；良24例；一般10例；差4例；优良率84.1%（74/88）。不同类型骨折术后评价结果显示，关节外骨折的治疗及预后总体优于关节内骨折，损伤越重，预后越差，见表1。

表1 不同类型骨折术后随访评价结果比较（例）

本组关节内骨折84例，手术切开复位钢板内固定59例，32例取自体髂骨植骨加钢板内固定，余27均单纯钢板内固定。两者随访结果差异明显，前者优于后者，见表2。

表2 不同内固定方法术后随访结果比较（例）

3 讨 论

3.1 影响跟骨骨折预后的因素

跟骨骨折主要是由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度、宽度的改变及距下关节面破坏。X线片表现为Bohler角及Gissane角减小。跟骨骨折以关节内骨折多见，根据Snaders分型恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置最为重要，尤其是后关节面，也就是距下关节[3]。所以，跟骨关节内骨折手术治疗的目的是使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强的内固定使患者早期功能锻炼、减少并发症的发生。

3.2 手术方法的选择

对于关节外骨折和损伤较轻骨折可采用保守治疗，如果损伤重则建议采取手术治疗，尤其是粉碎性骨折，应早期采取植骨加钢板内固定手术。关于植骨问题，有学者认为只要涉及前、中、后关节面塌陷5mm的骨缺损，就应当植骨。以自体髂骨为最佳。这是因为跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，不能为软骨面提供支撑，骨折块复位托起跟骨距下后关节面后，仅靠螺钉的支撑是不够的，仍会有再塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用，填补空腔，防止血肿形成，降低感染率，促进骨折愈合[4，5]。本组资料显示对损伤较重的跟骨骨折施行植骨加钢板内固定手术，效果肯定。因此，对于跟骨关节内骨折，手术的目的是明确的，那就是①恢复跟骨的高度和宽度；②修复跟距关节面；③对腓骨长短肌走行的腓骨下间隙减压；④如跟骰关节有骨折，需复位或融合；⑤使Bohler角及Gissane角恢复正常。

综上所述，跟骨关节外骨折的治疗不损伤软组织，不剥离骨膜，骨折碎块在相对完整的骨膜和软组织包裹下，减少对骨折愈合的干扰，早期的功能锻炼可明显降低跟骨骨折的后遗症（步行痛）的发生率，所以，关节外骨折的治疗及预后总体优于关节内骨折。关节内骨折中，舌状骨折优于中央塌陷性骨折，中央塌陷性骨折优于粉碎骨折，损伤越重，预后越差；治疗上植骨加钢板内固定优于单纯钢板内固定。

[1] 刘承涛,谢波.跟骨骨折的治疗现状[J] .中国中医骨伤科杂志,2008,7(41):74-76.

[2] 胥少汀.实用骨科学[M] .北京:人民军医出版社,2005:256.

[3] 李淑芳,骆志航.跟骨关节内骨折的手术治疗[J] .浙江临床医学,2006,6(45):60.

[4] 姜为民,周峰,杨惠林,等.跟骨骨折手术治疗的疗效观察[J] .苏州大学学报(医学版),2007,6(37):102-103.

[5] 俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J] .中华骨科杂志,2006,2(21):66-73.