腹腔镜辅助阴式子宫全切术和阴式子宫全切术疗效观察

张军华

随着微创技术日渐成熟，腹腔镜已广泛应用于妇产科临床。子宫切除术式也由传统的开腹手术向腹腔镜和阴式手术方式转变，以达到微创的目的。目前利用腹腔镜手术的优势治疗子宫良性病变，逐渐发展成为子宫切除新的手术方式[1，2]。而LAVH与TVH均为患者创伤小、康复快的微创手术，但LAVH扩大了TVH的适应证，现将本院2007年3月～2009年12月行腹腔镜辅助阴式子宫全切术和非脱垂阴式全子宫切除术患者的术中和术后情况进行比较，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腹腔镜辅助阴式全子宫切除术组42例患者以下简称（LAVH）组，平均年龄46岁，有下腹部手术史者34例，并发附件包块10例，手术指征：子宫肌瘤31例并发附件包块6例；子宫腺肌病（其中肌腺瘤3例） 11例并发附件包块4例。非脱垂阴式全子宫切除术（TVH）40例，以下简称（TVH）组，平均年龄 47岁，子宫肌瘤37例，子宫肌腺瘤3例，伴阴道前后壁膨出8例。两组子宫均6～12周大小。所有病例均已婚已育，两组术前均行宫颈细胞学检查，排除宫颈恶性病变，月经异常者行诊断性刮宫检查，排除宫颈及子宫内膜病变。两组在文化程度、职业、经济、卫生情况等方面两组资料无统计学差异，有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜辅助阴式子宫全切手术步骤

使用美国Stryker公司腹腔镜系统及双极电凝及手术器械。采用气管插管静脉复合全身麻醉。在脐轮上缘做一切口经脐部穿刺充入CO2形成人工气腹，体位为膀胱截石位头低臀高，气腹压力12～13mmHg，放置腹腔镜头探视腹腔，分别于右下腹麦氏点穿刺10mmtrocar、左下腹相当于麦氏点对应部位穿处置入5mmtrocar，依次用双极电凝凝切断双侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带，若有盆腔粘连需先分离粘连组织，有附件囊肿或附件包块行囊肿剥除术或附件切除术，再于膀胱子宫反折腹膜处做一横切口，下推膀胱；拔出腹腔镜器械，按阴式全子宫切除法，环切宫颈前后壁与阴道黏膜交界处，分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙，依次切断缝扎双侧子宫骶、主韧带及子宫血管，切除子宫，从阴道取出子宫，缝合盆腹膜及阴道残端；内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血，冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液。退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内CO2气体，退出穿刺套管，缝合切口。

1.2.2 阴式子宫全切术步骤

阴式子宫全切采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。步骤与上阴道操作步骤相同，只是子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带均依次从阴道切断缝扎，切除子宫从阴道取出，如果子宫体积较大、牵出困难者，可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出，再进行切除，缝合盆腹膜及阴道残端。如阴道前后壁膨出，则同时行修补术。

1.3 观察指标

对两组手术时间、术中出血量、术后发热率（术后体温超过38℃）、术后住院日、术后排气时间、手术并发症的发生等进行比较。

1.4 统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病例均顺利完成手术，两组术中情况比较见表1，两组术后情况比较见表2。

表1 两组术中情况（s）

表1 两组术中情况（s）

组 别 手术时间（min） 术中出血（mL） 切除子宫重量（g）LAVH组TVH组P值136.25±24.13 128.54±32.76＞0.05 245.12±42.54 275.43±51.34＞0.05 278.4±139.90 253.1±100.96＞0.05

表2 两组术后情况比较（s）

表2 两组术后情况比较（s）

组 别 术后发热率（%） 住院日（d） 术后肛门排气时间（d）LAVH组TVH组P值22.00 23.00＞0.05 6.52±0.34 6.42±0.58＞0.05 17.49±7.12 15.36±7.46＞0.05

术中见LAVH36例患者有不同程度的盆腔粘连，粘连主要为子宫前后壁与肠段盆底附件粘连，还有子宫与膀胱、大网膜等粘连；TVH组无一例盆腔粘连。在行全子宫切除的同时，LAVH组有10例进行了单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥除术，TVH组仅行子宫切除，其中8例患者同时作阴道前后壁膨出的修补术。LAVH组2例患者中转开腹，均为盆腔重度粘连，TVH组1例因合并宫颈肌瘤也中转开腹。

3 讨 论

随着妇科腹腔镜技术在临床的应用日益广泛，腹腔镜子宫切除术发展较快。腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有开腹手术及阴式手术共同的优点，如开腹手术视野清晰、阴式手术患者痛苦少、术后恢复快等[3，4]。传统开腹手术后并发症多，且手术切口大，患者术后痛苦多；阴式手术缺点是不能直视盆腔，术中才能知道子宫与周围脏器的关系，且由于手术视野小，手术过程易造成周围脏器的损伤；子宫底较高位置的手术视野难于暴露，手术难度大，附件处理也较困难。腹腔镜下辅助手术既可在腹腔镜下将子宫较高位置的圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带、阔韧带镜下切断，减小了阴道手术的难度，又可避免经阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端。

腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术均属微创手术，但两种术式均较开腹手术的风险要高，因此，手术适应证的选择尤为重要。正确地选择适应证既能达到手术目的，又可减少手术并发症的发生。腹腔镜铺助下阴式子宫切除术需要良好的镜下手术操作水平，也要有较熟练的阴式手术技巧、有丰富的腹腔镜下分离粘连的技术及娴熟的镜下缝合技术，要求术者必须熟悉盆腔解剖关系、掌握组织层次。

本研究结果表明，LAVH比TVH手术适应证宽，手术时间、术中出血、术后肛门排气时间、住院时间无统计学差异，笔者认为对于复杂病例，腹腔镜手术要优于阴式手术。

总之，随着操作器械的改进和操作技术水平的提高，LAVH是安全可行的，是一种值得推广的手术方式。

[1] 刘新民.妇产科手术学[M] .北京:人民卫生出版社,2007:191-202.

[2] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M] .上海:复旦大学出版社,2004:278-282.

[3] 徐玲.阴式与腹式全子宫切除术临床效果比较[J] .现代妇产科进展,2007,18(5):395.

[4] 吴素英.腹腔镜下子宫切除术的手术配合[J] .安徽医药,2007,11(4):366-367.