食管癌术后肺部并发症的原因分析

吕德胜 龙 煊 姜振杰 岳世昌

大连医科大学附属第二医院（116027）

食管癌切除食管胃吻合术是治疗食管癌的主要方法和术式，术后并发症较多。随着外科技术的不断提高，食管胃吻合口瘘等致命性并发症逐渐减少，而术后肺部并发症已成为最常见的并发症，病死率可达32%[1]。本文回顾性分析大连医科大学附属第二医院近年来食管癌术后肺部并发症的原因，探讨其与手术相关因素的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集大连医科大学附属第二医院2000年1月至2009年5月食管癌患者共126例，均行食管癌切除、食管胃吻合术。术后出现肺部并发症的患者42例，设为病例组；按1∶2比例随机抽取同时期食管癌术后未发生肺部并发症的患者84例，设为对照组。病例组：男性35例，女性7例；年龄45～78岁，平均68.4岁。对照组：男性71例，女性13例，年龄43～78岁，平均65.3岁。所有患者术前无严重心肺疾患，MVV%均＞60%。

1.2 方法

统计分析病例组及对照组以下几个方面的差异：①手术入路，包括左胸入路，右胸、腹正中二切口入路（简称右胸入路）；②吻合方法，包括手法吻合、机械吻合；③吻合口位置，包括弓上吻合（含颈部吻合）、弓下吻合；④弓上吻合胸胃上提路径（不含弓下吻合），包括经食管床、经主动脉弓前；⑤合并术后并发症，包括吻合口瘘、胸胃扩张、喉返神经损伤、乳糜胸，不合并其他术后并发症。采用χ2检验，分析上述手术相关因素与术后肺部并发症的关系。

2 结 果

各种手术相关因素与术后肺部并发症的关系见表1。其中弓上吻合的88例病例，进一步分组，按照胸胃上提路径，分为经食管床组，经主动脉弓前组。

表1 各种手术相关因素与术后肺部并发症的关系

3 讨 论

3.1 术后肺部并发症是指术后发生的有临床表现的并对疾病进程产生负面影响的肺部异常[2]。主要包括肺不张、肺内感染、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等。食管癌术后常见的并发症有吻合口瘘、乳糜胸、肺部并发症等。随着外科技术的不断提高，吻合方法及器械的改进吻合口瘘、吻合口狭窄等的发生率逐渐下降，而术后肺部并发症的发生率仍然较高，文献统计20%～30%[1]。术后肺部并发症的发生与多种因素有关，如年龄、肥胖、吸烟指数、术前肺部情况、手术方法等。本研究主要讨论手术入路、吻合位置等手术相关因素与术后肺部并发症的关系。

3.2 本研究表明左胸入路与右胸腹正中二切口入路术后肺部并发症发生概率无统计学差别。弓上吻合与弓下吻合比较，术后肺部并发症发生概率明显增高，有统计学意义。分析原因：①操作繁琐，手术时间长。②胸胃对心脏主动脉刺激大，对肺挤压更严重。③胃液反流误吸危险性加大。④术后出现吻合口瘘等其他并发症概率增高。术中将胸胃缝合成管状可有效减少术后胃扩张，减少对肺的压迫。吻合口增加抗反流机制以及幽门成型是否能有效的减少反流促进胃排空尚有争论。

3.3 胸胃经食管床路径与经主动脉弓前路径相比术后肺部并发症发生概率降低，有统计学意义。经食管床食管胃吻合重建消化道更符合生理解剖的要求，封闭在食管床内的胃体扩张空间小，对患者心肺功能影响小，很好的解决了术后患者常有的进食后饱胀、胸闷、呼吸困难等问题[3]。提高了患者的生存质量。胃经食管床上提，食管胃吻合后为一直线，缩短了距离，也避免了主动脉波动，对吻合口产生的张力性牵拉，减少了吻合口张力，降低了吻合口瘘的发生[4]。主动脉弓压迫形成的屏障作用，心脏和主动脉节律性波动传导使胸胃容易产生压力梯度，有利于胃的排空，部分阻挡胃液的向上反流。大连医科大学附属第二医院近些年来更多的采用经食管床路径，弓上吻合术后肺部并发症的概率明显下降，值得推广，但手术操作相对繁琐，容易产生主动脉损伤。

3.4 手法吻合与机械吻合比较，术后肺部并发症发生概率略高。本组统计无显著差异，可能与本组病例中手法吻合病例数较少有关。但手法吻合手术时间明显多于机械吻合，肺暴露于空气中的时间更长，操作繁琐，肺挫伤的概率增多，因此术后出现肺部并发症的危险性增高[5]。

3.5 患者术后出现吻合口瘘、乳糜胸、胸胃扩张、喉返神经损伤等并发症后，出现肺部并发症的概率大大增高，具有统计学意义。吻合口瘘往往导致脓胸、全身炎性反应综合征（SIRS），有研究表明，此时患者血液中白细胞介素2（IL-2）、IL-6、IL-8水平增高，提示炎性细胞因子与急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征的发生密切相关。同时，脓胸对肺的直接侵犯容易导致肺内感染和支气管胸膜瘘。乳糜胸或胸胃扩张压迫肺组织产生肺不张。喉返神经损伤使得声带麻痹，患者不能形成有效的屏气咳嗽，坠积性肺炎和吸入性肺炎概率增高。

综上所述，食管癌术后肺部并发症与多种因素有关。弓上吻合、经弓前路径等手术方式；合并吻合口瘘等并发症后肺部并发症概率增高。采用经食管床路径，术中仔细操作，减少喉返神经及胸导管损伤，尽量减少术后乳糜胸、吻合口瘘等并发症，减轻肺挫伤，可以降低术后肺部并发症的发生。

[1]Ferguson M,Durkon A. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer[J]. J Thorac Cardiovasec Surg,2002,123(4):661-669.

[2]Overend TJ,Andeson CM,Lucy SD,et al.The effect of incentive sp irom etry on postoperative pulomonary complications a systematic review[J]. Chest,2001,120(3):971-978.

[3]胡坚,李任远,余红娣,等.食管癌根治术对远期呼吸功能的影响[J].中华肿瘤杂志,2003,25(5):509-510.

[4]郭石平,张弘广,马炎炎,等.消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌346例临床报告[J].中华肿瘤杂志,2007,29(2):151-153.

[5]Celli BR. Perioperative renpirative care of the patient undergoing upper abdominal surgery[J]. Clin Chest Med,1993,14(2):253-261.