2009年武汉同济医院细菌耐药性监测

朱旭慧, 孙自镛, 李 丽, 张 蓓, 陈中举, 田 磊, 王 斌, 朱 琴

随着广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂的广泛应用,以及侵袭性诊疗手段等的使用,免疫功能低下人群不断增多,细菌耐药性越来越严重,尤其是多重耐药菌株以及泛耐药菌株的增加,使抗感染治疗越来越棘手。通过分析本院2009年临床分离病原菌的构成及其耐药性,为感染性疾病的诊断、治疗和预防提供依据。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 2009年1月1日—2009年12月31日华中科技大学同济医学院附属同济医院住院及门诊患者中分离的需氧和兼性厌氧菌,去除同一患者相同部位分离的重复菌株,共5 791株。其中住院患者分离菌株数为5 516株,占95.2%,门诊患者分离菌株数为275株,占4.8%。

(二)抗菌药物纸片 抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。测定β内酰胺酶的头孢硝噻吩纸片为法国生物梅里埃公司产品。万古霉素、青霉素和头孢曲松 E试验条为 AB Biodisk,Sweden产品。

(三)培养基 普通细菌药敏培养基MH平皿,肺炎链球菌药敏培养基血MH平皿,流感嗜血杆菌药敏培养基(HTM)。MH干粉、HTM 干粉和营养补充剂SR0158E均为英国OXOID公司产品。

二、方法

(一)药敏试验 采用纸片扩散法(Kirby-Bauer)进行。用E试验法检测肺炎链球菌对青霉素和头孢曲松的MIC以及葡萄球菌对万古霉素的MIC。质控菌为：金葡菌 ATCC25923,大肠埃希菌ATCC25922、ATCC35218,铜绿假单胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,粪肠球菌ATCC29212,流感嗜血杆菌ATCC49247,肺炎链球菌 ATCC49619。按CLSI 2008年 M100-S18判断结果。

(二)β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片定性试验检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的β内酰胺酶。用CLSI推荐的纸片筛选和酶抑制剂增强纸片确证法测定大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBLs株。

(三)统计分析 实验数据采用WHONET 5.4软件统计分析。

结 果

一、病原菌分布

2009年我院共收集临床分离菌5 791株,其中革兰阴性菌占59.8%(3 465/5 791),革兰阳性球菌占28.9%(1 676/5 791),真菌10.9%(630/5 791)。住院患者中常见的分离菌依次为大肠埃希菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、金葡菌和铜绿假单胞菌;门诊患者依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌和金葡菌。

二、细菌分布

在血培养标本中,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)是最常见的分离菌,其次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属及金葡菌。脑脊液标本中,以CNS最常见,其次为金葡菌、新生隐球菌、肺炎链球菌和鲍曼不动杆菌。尿标本分离菌依次为大肠埃希菌、肠球菌属及克雷伯菌属。痰标本分离菌依次为不动杆菌属、克雷伯菌属、金葡菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。

三、常见病原菌对各种抗菌药物的敏感性

(一)葡萄球菌属 金葡菌和CNS中MRSA和MRSCN检出率分别为62.9%(350/556)和83.5%(399/478)。MSSA菌株对β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素、利福平、克林霉素和红霉素等抗菌药物敏感率均显著高于MRSA(P＜0.05)。磺胺甲唑-甲氧苄啶对MRSA和MSSA均保持较好的敏感性,敏感率在90%以上。M RCNS菌株对β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺甲唑-甲氧苄啶、克林霉素和红霉素等抗菌药物敏感率均显著低于 MSCNS,差异有统计学意义(P＜0.05)。未发现万古霉素、替考拉宁以及利奈唑胺耐药菌株,见表1。

(二)肠球菌属 共分离出445株肠球菌属,其中粪肠球菌占36.2%(161/445),屎肠球菌占21.3%(95/445)、屎肠球菌对抗菌药物的敏感性明显低于粪肠球菌。所有肠球菌属细菌对红霉素的敏感率均不足 10%,对环丙沙星的敏感率也低于30%。除粪肠球菌外,其他肠球菌对氨苄西林的敏感性也很差。并发现6株万古霉素和(或)替考拉宁耐药株。未见利奈唑胺耐药菌株,见表2。

表2 肠球菌属细菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 2.Susceptibility and resistance rates of Enterococcus spp.to commonly used antibiotics(%)

(三)肺炎链球菌 肺炎链球菌对莫西沙星及左氧氟沙星敏感性良好,分别为97.4%和98.3%,对万古霉素100%敏感。青霉素不敏感肺炎链球菌(PISP+PRSP,PNSSP)的分离率为30.1%(非脑脊液标本),且儿童分离株明显高于成人株(P＜0.05);4株脑脊液分离菌株均为PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌),其中仅1株对头孢曲松敏感,2株中介。儿童分离株对红霉素、克林霉素、青霉素以及头孢曲松敏感率明显低于成人株(P＜0.05),见表3。

表3 肺炎链球菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 3.Susceptibility and resistance rates of S.pneumonia to commonly used antibiotics(%)

(四)肠杆菌科细菌 目前肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感。但碳青霉烯类抗生素耐药弗劳地柠檬酸杆菌和奇异变形杆菌也已经出现(表5)。产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率分别高达78.3%(626/800)和 49.8%(311/625)。产ESBLs菌株对β内酰胺类(除碳青霉烯类外)及其他测试的抗菌药物的敏感性均显著低于非产ESBLs菌株(P＜0.05)。产ESBLs菌株对头孢西丁、阿米卡星敏感率在70%以上。产ESBLs大肠埃希菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%左右,而产ESBLs克雷伯菌属相对低一些,只有40%～60%,见表4。肠杆菌属细菌和柠檬酸杆菌属细菌对头孢西丁的耐药率均较高,见表5。

表4 大肠埃希菌和克雷伯菌属对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rates of E.coli and K lebsiella spp.to commonly used antibiotics(%)

表5 肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、变形杆菌属对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 5.Susceptibility and resistance rates of Enterobacter spp.,Citrobacter spp.,and Proteus spp.to commonly used antibiotics(%)

(五)不发酵糖菌 不动杆菌属细菌除对头孢哌酮-舒巴坦耐药率为6%外,对其他测试药物包括碳青霉烯类抗生素的耐药率为50%以上。对米诺环素的耐药率为40.3%。铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性较不动杆菌属的耐药性为低,其对受试抗菌药物的耐药率≤30%。耐亚胺培南和美罗培南的铜绿假单胞菌分别为20.3%和11.2%;嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧苄啶、米诺环素的敏感性较好,细菌敏感率在77.3%～92.4%,见表6。

(六)流感嗜血杆菌 134株流感嗜血杆菌对头孢呋辛、氨苄西林-舒巴坦、头孢噻肟、阿奇霉素、环丙沙星及左氧氟沙星仍然保持较高的敏感性,敏感率均在85%以上。对磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感率仅30%左右,对氨苄西林的敏感率也只有60%左右。成人分离株对氨苄西林和磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感率明显高于儿童分离株;但对喹诺酮类药物及阿奇霉素,儿童分离株的敏感率略高于成人分离株,见表7。39株流感嗜血杆菌产β内酰胺酶,产酶率为29.1%(39/134)。儿童分离株的产酶率为42.4%(25/59),成人分离株的产酶率为18.7%(14/75),差异有统计学意义(P＜0.05)。有1株β内酰胺酶阴性耐氨苄西林的菌株。

表6 不发酵糖菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 6.Susceptibility and resistance rates of non-fermentative bacteria to antibiotics(%)

表7 流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 7.Susceptibility and resistance rates of H.inf luenzae to antimicrobial agents(%)

讨 论

2009年我院共分离出病原菌5 791株,革兰阴性杆菌占59.8%(3 465/5 791),革兰阳性球菌占28.9%(1 676/5 791),真菌 10.9%(630/5 791)。与2008年中国CHINET细菌耐药性监测得出的数据比较接近[1]。住院患者分离菌依次为大肠埃希菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和铜绿假单胞菌;门诊患者分离菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌和金葡菌。在血液和脑脊液培养中,CNS为第1位分离菌。

近年来MRS检出率不断增加,我院MRSA和MRSCN检出率从2002年的38.6%和72.6%[2]上升至2007年的 57.5%和75.0%[3]。2009年分别高达62.9%和83.4%。MSSA菌株对氨基糖苷类、β内酰胺类、氟喹诺酮类、磷霉素、利福平、克林霉素和红霉素等抗菌药物敏感率均显著高于MRSA。MRSA的耐药机制正在研究中。MRCNS菌株对氨基糖苷类、β内酰胺类、氟喹诺酮类、磺胺甲唑-甲氧苄啶、克林霉素和红霉素等抗菌药物敏感率均显著低于MSCNS。未发现万古霉素、替考拉宁以及利奈唑胺耐药葡萄球菌。

445株肠球菌属对红霉素的敏感性均不足10%,对环丙沙星的敏感性也低于30%。屎肠球菌对测试药物的敏感率明显低于粪肠球菌。已出现6株万古霉素和(或)替考拉宁耐药的肠球菌属,主要为VanA型。未出现利奈唑胺耐药菌株。

2008年CLSI对肺炎链球菌青霉素药敏试验结果的判断标准作了修改和补充[4]。本组呼吸道和血标本PNSSP占30.1%,头孢曲松耐药率为18.8%。4株脑脊液分离菌株均为青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)。以上结果对于指导临床选用抗菌药物有重要参考价值。

目前肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感。但碳青霉烯类抗生素耐药柠檬酸杆菌和变形杆菌也已出现(1%～2%)。2009年CLSI推荐在肠杆菌科细菌中检测产KPC酶的筛选和确认方法[5]。童先丽等[6]对我院厄他培南不敏感肠杆菌科细菌的耐药机制进行分析,发现有Hodge试验阳性及产IMP-4型金属β内酰胺酶菌株,但是否同时产KPC酶还有待进一步研究。

不动杆菌属常引起免疫缺陷患者和气管切开患者机械通气相关肺部感染[7-8]。它在我院住院患者分离菌中居第2位。该菌对多数常用抗菌药耐药率高,治疗困难,病死率高。本监测资料中,不动杆菌属细菌除对头孢哌酮-舒巴坦耐药率为6%外,对其他抗菌药物包括碳青霉烯类敏感性在50%左右,其耐药机制正在研究中。碳青霉烯类抗生素耐药的菌株往往同时对β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦)、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药。据报道,90%以上鲍曼不动杆菌包括部分耐亚胺培南株对替加环素敏感[9]。但尚须进行充分的临床研究证实其疗效。

铜绿假单胞菌对氨曲南和头孢哌酮敏感率不足60%,其余抗菌药物敏感率均在70%左右或以上。目前仍可作为治疗铜绿假单胞菌感染的可选药物。在本次监测中,亚胺培南和美罗培南耐药铜绿假单胞菌分别为20.3%和11.2%。有研究表明,铜绿假单胞菌外膜孔蛋白(OprD2)是亚胺培南进入菌体的特异性通道[10-11],该蛋白的表达降低或缺失,可引起该菌对亚胺培南耐药,而此通道对美罗培南的活性影响不大。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药,本次监测结果显示,该菌对左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧苄啶、米诺环素的敏感率在77.3%～92.4%。可作为临床抗感染的选用药物。

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[2] 申正义,孙自镛,王洪波.湖北地区临床分离菌耐药性监测[J].中国抗感染化疗杂志,2004,4(5)：263.

[3] 田磊,李莉,张蓓,等.2007年武汉同济医院细菌耐药性监测[J].中国实验诊断学,2009,13(4)：546-549.

[4] 朱德妹.2008年CLSI药敏试验标准的主要改变[J].中国感染与化疗杂志,2008,8(6)：479-480.

[5] Clinical and Laborato ry Standards Institute(CLSI).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Nineteenth Informational Supplement：M100-S19,2009.

[6] 童先丽,孙自镛,朱旭慧.厄他培南不敏感肠杆菌科细菌金属β内酰胺酶的检测[C].中华医学会第一届感染与抗微生物治疗论坛暨第八届全国感染性疾病及抗微生物化疗学术会议论文汇编,上海,2009：314-316.

[7] Naas T,Levy M,Hirschauer C,et al.Outbreak of carbapenem-resistantAcinetobacter baumanniiproducing the carbapenemase OXA-23 in a tertiary care hospital of Papeete,FrenchPolynesia[J].J Clin Microbiol,2005,43(9)：4826-4829.

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