血管性突发性耳聋神经介入治疗的临床探讨

程立山 高朋杰 陈 晶 宋亚彬 历国艳 宋宏杉 冯俊强 张立志

1)黑龙江大庆油田总医院集团龙南医院(齐齐哈尔医学院附属第五医院) 大庆 163453 2)黑龙江大庆油田总医院集团油田总医院 大庆 163001

眩晕伴突发性耳聋是神经内科和耳鼻喉科常见急症之 一,以急性起病伴严重的眩晕和听力障碍为特征的一种疾病。其病因繁多,发病机制至今不明确。对其治疗方法多样,现今临床上广为采用的仍是延续数年的以活血化瘀、扩容、解痉、激素及高压氧等全身性治疗,治疗效果仍无明显突破。本科室4年以来对诊断为血管性眩晕伴重度突发性耳聋的部分患者,尝试采用神经血管介入的方法,行小脑下前动脉内超选择局部药物灌注治疗,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 随机选择37～68岁,平均57.5岁的患者46例,病程为2～70 h,其中24 h内39例,24～70 h 7例。患者均为单耳听力损失70～90 dB,其中听力图呈低频下降3例,平坦型曲线36例,高频聋7例,36例伴有耳鸣症状。患者均有椎基底动脉供血不全的症状与体征,如头晕、恶心、呕吐、双眼水平眼震、双下肢无力等,并且耳聋标准符合突发性耳聋的诊断依据。将患者随机分为动脉组(22例)和静脉组(24例),2组患者在年龄、病情、病史等方面差异无显著性。

1.2 检查方法 全部患者均由耳科医师会诊并通过检查排除其他原因(如前庭神经元炎)导致的眩晕和耳聋。听力检测提示患者听力下降70～90 dB。全部患者均行经颅多普勒超声检查,提示椎基底动脉系统血流速度减慢。治疗前行头部MRI检查,排除颅内其他病变(肿瘤、多发硬化等)。动脉溶栓组均行全脑血管造影检查,显示基底动脉闭塞2例,患侧椎动脉狭窄6例,狭窄率50%～80%;基底动脉狭窄5例,狭窄率60%～90%。2组患者临床症状与体征、影像学及相关电生理检查均一致,常规组均未行DSA检查。

1.3 治疗方法 动脉组:采用Seldinger技术穿刺股动脉,置入导管行全脑造影,因内耳及耳蜗的供血动脉为内听动脉,其发自于基底动脉的小脑下前动脉,将微导管超选择置于小脑下前动脉的开口处,选用30万～50万U尿激酶用微量泵于20～30min注完。术前、术中监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间及血浆纤维蛋白原。术后给予1周(低分子肝素0.4g)及抗血小板凝聚治疗。静脉组:给予生理盐水250 ml+金纳多105mg,生理盐水10 ml+前列地尔10 ug,静注,1次/d,10 d为一疗程。全部病例定期复查电测听(1、3、6、10 d)。

1.4 疗效评定标准 疗效评定参照文献[2]:(1)痊愈:0.25～4 Hz频率听阈恢复正常,或达健耳水平,或达此次患病前水平。(2)显效:上述频率平均听力提高30 dB以上。(3)有效:上述频率平均听力提高15～30 dB。(4)无效:上述频率平均听力改善不足15 dB。

1.5 统计学分析 采用SPSS11.5软件包括进行统计学分析,计量资料采用两独立样本均数比较t检验,计数资料采用两样本率比较χ2检验。差异显著性检验采用χ2、t检验。治疗电测听结果经t检验,P＜0.01,2组间差异有显著性。动脉组疗效总有效率明显高于静脉组,2组间差异有显著性。

2 结果

2组结果见表 1、2。电测听结果经 t检验,P＜0.01,2组间差异有显著性。疗效比较,动脉组总有效率明显高于静脉组,χ2=3.965,P=0.046,2组间差异有显著性。经3个月～2年的随访患者均无明显反复。

表1 2组患者治疗后电测听结果(dB,)

表1 2组患者治疗后电测听结果(dB,)

组别 n 1 d 3 d 6 d 10 d动脉组 22 63±26 60±25 48±27 43±25静脉组 24 67±21 63±22 55±21 55±21

表2 2组患者治疗后10d的疗效比较

3 讨论

血管性眩晕伴突发性耳聋是指颅内椎基底动脉系统的内听动脉血液灌注不足、缺血而产生的症状[2],目前已成为神经内科和头颈外科常见的急症之一。病因多达100余种,但多数学者认为,以内耳的循环障碍和病毒感染较为多见。已知内耳的供血主要来源于内听动脉,它发自基底动脉下段的小脑下前动脉,发出后伴随位听神经入内听道,供应半规管、球囊、椭圆囊和耳蜗血液。当内听动脉血流减少或供血中断,往往导致眩晕、恶心,严重者可引起听力突然消失[3]。因此,缺血症状可作为椎基底动脉系统缺血的早期信号[4]。无论何种原因所导致的内耳循环障碍,是导致耳聋的共同病理基础,这为临床治疗提供了理论依据。

众所周知,血管介入溶栓最严重的并发症为继发血栓形成和颅内出血。本组选择药物为尿激酶,其属非选择性纤维蛋白溶解酶,能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,引起纤维蛋白原和纤维蛋白降解,控制好给药速度及剂量,无1例出血,应用起来比较安全。同时予以全身肝素化,防止继发性血栓形成。目前,治疗感音性神经性耳聋主要选择扩张血管、降低血液黏稠和溶解血栓的药物,给予全身综合性治疗[2]。张爱民[5]对156例突发性耳聋的患者采用综合治疗(活血、扩容及高压氧等),总有效率为74.5%。本研究的静脉组总有效率为70.8%,而通过动脉内局部药物灌注疗效达90.9%。

由于突发性耳聋有一部分,尤其是轻度患者可自愈[6],而对于中、重度耳聋的患者自愈的可能性极小,所以我们选择中、重度耳聋患者,这对治疗的有效性及2组的可比性均有较高的可信度,同时又避免了轻、中度患者对该治疗方法的畏惧心理。我们认为诊断血管性眩晕伴突发性耳聋应具备以下症状和体征:(1)以突发性头晕伴视物旋转、听力突然下降或消失、耳鸣、恶心、呕吐,体格检查示双眼水平眼球震颤,部分患者出现锥体束体征等典型椎基底动脉缺血的症状和体征。(2)急性起病,既往多有血管病的基础(高血压、糖尿病、脑血管病史等)。(3)影像学及电生理检查均支持椎基底动脉缺血的诊断。在选择患者时还要严格掌握以下适应证:(1)首次发病,以椎基底动脉缺血为主要表现的眩晕、耳鸣、恶心、呕吐,体格检查示双侧水平眼球震颤,影像学及电生理检查均支持有脑血管病基础,而确诊为血管性眩晕伴突发性耳聋的病例。(2)头部MRI排除其他颅内病变导致的耳聋及颅内出血,耳科排除梅尼埃病及前庭神经元炎等疾病。(3)术前、术中行 PT、APTT 及FIB监测,使 APT TF≥正常1.5～2.5倍,而 FBG≥0.9 g/L。(4)无严重的心、肝、肾等脏器疾病。(5)近半年内无手术、出血性疾病及脑梗死病史。局部药物灌注的优点在于不仅了解脑血管的情况,做到有的放矢,而且还提高局部的药物浓度,减少全身用药带来的不良反应,缩短治疗时间,提高血管的再通率,进而提高疗效。而通过介入的方法治疗急性脑梗死,挽救缺血半暗带的神经细胞,其临床疗效已得到肯定。

对于突发性耳聋的患者越早治疗效果越好。耳蜗血管的小栓子能导致耳蜗微音器电位在60 s内下降,而超过30min,则听力下降难以恢复。对于本研究2组患者治疗无效的病例,其病程几乎均在72 h左右,静脉组仅 3例病程在 72 h好转。所以疗效的好坏取决于发病时间已是不容争辩的事实,而且可以看到治疗组中,经头颈MRI提示有脑梗死的患者21例,伴有不同程度的椎基底动脉的闭塞或狭窄,TCD提示椎基底动脉血流速度降低,故可以认为血管性眩晕伴突发性耳聋,绝大部分是由于内耳缺血所致。我们认为采用介入方法治疗血管性眩晕伴突发性耳聋,虽为有创治疗,但若术前准备充分,术中规范操作,仍是一种安全、有效的治疗措施,比经静脉及全身性综合治疗更加有效。

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.突发性耳聋诊断依据和疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32:72-73.

[2]谢鼎华,杨伟炎主编.耳聋的基础与临床[M].长沙:湖南科学技术出版社,2004:132-134.

[3]韩永胜.小脑前下动脉闭塞综合征32例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(3):79.

[4]陈清棠主编.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:185-187.

[5]张爱民.突发性耳聋的治疗与疗效评价[J].中国医师杂志,2003,4:514-515.

[6]王正敏,陆书昌主编.现代耳鼻咽喉科学[M].北京:人民军医出版社,2001:540-547.