76例上消化道内异物内镜治疗临床分析

任学云 白飞虎 惠亮亮 白芳芸 张涛

上消化道内异物取出术是消化内镜下常见的操作，当异物为特殊形状时手术危险程度增加，难度增高，需要有经验的医师，采用特殊的异物钳或特殊方法，甚至采用胃镜前端安装透明帽及套管才能将异物取出，我们总结76例上消化道内特殊异物取出术，分析了不同手术方法。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 全部病例为我院1998年1月～2008年1月门诊的特殊上消化道异物患者76例，其中食管异物34例，胃内异物39例，十二指肠内异物5例；玻璃类异物16例(如体温表)，金属类异物23例(如剪刀)，塑料类异物21例(如牙刷)，胃石样物质10例(食柿饼后发病)，其他如碎石子、假牙、鱼刺、打火机、鸡骨头、甲鱼骨各1例，患者最大年龄78岁，最小5岁，男56例，女20例。就诊时间为 0.5h～30d。临床表现主要有：胸骨后疼痛18例,胸骨后疼痛伴恶心12例,中上腹疼痛17例,胸骨后梗阻感12例,腹胀4例,其余病例无明显临床表现。

1.2 方法 (1)术前准备 术前详细询问病史,了解吞食异物的时间、种类、性质、形态、数量。所有患者均行急诊颈、胸、腹部 X线透视及摄片,提示异物位于食管、胃及十二指肠内。(2)术前用药 能配合内镜操作的患者,按普通上消化管内镜检查方法作准备,含服2%利多卡因胶浆。不能配合的患者用咪唑安定或异丙酚静脉麻醉,须在麻醉师配合下并进行心电图、血压、血氧饱和度等监测。(3)器械准备 选择前视式电子内镜(Olympus GIF XQ 260)。钳取异物的器械根据异物的形状、性质而定,可选择鳄口钳、圈套器、三爪钳及网篮取石钳。(4)胃镜下取出异物手术前应了解异物的形状、大小、硬度，通过食管上段及咽喉的难度等，并根据不同种类异物选择不同的异物钳，设计不同的取出方法：体积较大胃结石可选择圈套器将其勒碎分次取出，较小硬而不规则的结石可用三爪钳及腭嘴钳取，术中密切注意监测血氧、呼吸及心率情况。(5)计算各取出术方法的成功率及食管破裂、食管穿孔、大出血、纵隔炎、气胸、吸入性肺炎等并发症的发生率，采用SAS 8.0软件对结果进行统计学分析,计数资料采用x2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部位的取出成功率及并发症发生率 异物所在部位包括梨状隐窝2例,食管34例(食管上段8例,中段17例,下段9例),胃内35例(胃底9例,胃体8例，胃窦15例，幽门口3例),十二指肠球部2例，降部3例。异物的种类包括金属异物23例(如硬币、金戒指、剃须刀片、金属针链、钻头、剪刀等)、塑料类异物21例(如牙刷、打火机等)、食物肉糜团10例及其他异物26例。76例上消化道异物患者中成功取出70例,成功率为92%。异物取出时间为2min～2h不等,平均15min，取出后禁食2h，21例患者出现少量出血，34例(44.7%)出现不同程度的腹胀、腹痛等反应,偶见黏膜轻度破损，76例患者未见食管破裂、食管穿孔、大出血、纵隔炎、气胸、吸入性肺炎等明显并发症。不同类型异物及治疗方式结果见表1、表2。

3 讨论

上消化道异物是临床常见的疾病，常需内镜下急诊取出或外科手术治疗，如治疗不及时或方法不当，可引发食管破裂、食管穿孔、大出血、纵隔炎、气胸、吸入性肺炎等严重并发症[1-3]。本研究显示76例上消化道异物患者经内镜取出成功率达到92.1%，与国内王琛等[4]人的报道结果相似,而且70例患者没有出现食管破裂、食管穿孔、大出血、纵隔炎、气胸、吸入性肺炎、窒息等并发症，其余6例患者可能因就诊时间较长，异物已到十二指肠降部，普通内镜无法取出，而转外科治疗。一些特殊的异物如改锥、铁条等，取出过程中，易造成食管划伤或破裂，我们采用圈套器套取后，胃镜加塑料软套管，将异物拉进套管后，让患者头部向后仰，慢慢将胃镜及套管顺势拔出，极大的避免了并发症的发生。鳄口钳取出术将胃镜前端放置安全帽或套管，将骨头尖端或假牙两端的钢丝收入安全帽或套管内，避免骨头尖端或假牙的钢丝划伤食管及咽喉壁，将其顺利取出。本研究显示小于20岁的上消化道异物患者，尤其是小儿，异物以纽扣、螺丝帽发生居多，常用三爪钳取；对于青少年人群中，由于该类患者活动范围广，异物种类多以笔帽、小刀等居多，这些异物在体积、形状，硬度等方面与纽扣等普通异物有很大不同，应用普通异物钳不容易将其顺利取出，均属难取异物，可采用网篮等取出。该组患者一般配合较差，因此取出率显著低于其他组(P＜0.05)，而不良反应发生率高于其他两组(P＜0.05)，有时我们与麻醉科医生合作，采用无痛麻醉胃镜，将异物取出，提高了异物的取出成功率。在胃镜下异物取出术中，牢固地钳夹到异物很重要，否则异物在食管上段脱落会造成出血、窒息等。76例上消化道特殊异物中仅有10%的异物应用普通活检钳取出，其余应用特殊异物钳或特殊方法取出，不同异物钳适合不同形状、不同种类的异物，根据异物特点，选合适的异物钳是取出异物的关键。笔者应用圈套器取异物占39.4%，圈套器适合取笔帽，改锥等大的异物，该钳既能把异物很好固定，又能最大可能减少异物从食管腔内脱落，使异物容易取出。应用腭嘴钳取异物占28.1%，该钳摩擦力大，能将各种形状的异物牢固地抓住，是针对不同形状特殊异物较为理想的异物钳。选取了合适的异物钳，还应设计合理的取出方法，本研究采用根据异物形状设计取出方案能增加取出成功机会。细长或锐利尖端的异物如图钉、枣核、啤酒瓶盖等，我们用三爪钳取，将尖端部收入其三爪钳内便能顺利取出，有效地避免了异物划伤食管及咽喉壁等情况的发生。完整胃石等较大异物，整体通过贲门有一定难度，我们采取将其夹碎，分次取出的办法取得了成功，如果因为一端有细小孔状，可使用腭嘴钳，将一头插入网眼内口中，另一头抓住外沿将异物取出，该种方法减少了异物的脱落，有利于异物的取出。我们分别应用腭嘴钳成功地取出了假牙，各类骨头等难取异物，对于特殊形状的异物，术前应了解异物的形状，异物钳与异物的接触情况，以及异物钳能否抓牢异物，有否松动或滑脱等，这些体外模拟实验会增加异物取出成功的机会，笔者应用圈套器，鳄鱼嘴钳及成人食管镜钳异物成功率为95%，这与术前充分准备有重要关系。了解电子胃镜与消化道解剖关系在异物取出成功中也有重要作用，我们应用鳄嘴钳取改锥时，异物较长，卡在咽喉壁上，我们采取让患者头部后仰，顺应食管的解剖结构后取出。有时对于特殊异物，为避免严重并发症的发生，应采取综合措施，必要时与胸外等相关科室合作[5-7]，异物是否可取与术者的经验及技巧有关[8-9]，如其中1例羊骨头卡在食道壁上，患者1周后就诊，骨头尖端部已扎破食道壁，形成漏口，周边溃疡形成，建议患者开胸手术治疗，另一患者枣核横嵌食道壁3d后就诊，在外院取异物失败，到我院就诊，胃镜下所见枣核以扎破食道壁，形成漏口，建议手术治疗。总之，消化道异物种类各异，只有术前做好充分的准备，设立合理的手术方法，才能顺利取出异物，有效地避免并发症的发生。

表1 不同器械取出率及并发症的比较

表2 76例患者病理特征与异物取出率以及不良反应率的比较

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