液态栓塞剂Onyx治疗脑动静脉畸形

陈金炳 苏肇植

脑动静脉畸形(arterio-venous malformation AVM)是一团相互缠绕的管径大小不同的异常脑血管，其内部脑动脉与静脉之间无毛细血管而直接沟通形成数量不等的瘘道。血液由供血动脉流入畸形血管团，通过瘘道直入静脉，再汇聚到一至数根引流静脉离开血管团，流向静脉窦。由于缺乏毛细血管结构，因而产生一系列脑血流动力学的改变，出现相应的临床症状和体征。其治疗方法有手术切除，血管内治疗，放射治疗以及各种方法的综合治疗，我们于2006年1月～2008年1月应用液态栓塞剂Onyx治疗脑AVM42例，现报道如下：

1 材料和方法

1.1 一般资料 男29例，女13例，年龄16～42岁。首发症状头痛23例，癫痫15例，神经功能障碍4例，其中头痛伴癫痫9例。

1.2 影象资料 入院时全部行CT检查，其中脑内血肿31例，脑室血肿8例，蛛网膜下腔出血3例，术前均行全脑血管造影检查明确诊断，其中供血动脉大脑中动脉27例，大脑前动脉10例，大脑中动脉和大脑前动脉分支联合供血3例，脉络膜前动脉2例，畸形团的直径小于3cm13例，3～6cm21例，大于6cm8例，根据Spetzler分级法：Ⅱ级7例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例，Ⅴ级5例。

1.3 手术方法 全部采用全麻，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，先行全脑血管造影，肝素化后送入6F导引导管达颈内动脉第1颈椎椎体水平，微导丝导引下送入Ultraflow微导管，路图指引下将微导管选择性插入畸形血管团的主要供血动脉之一，微导管远端已极接近畸形团的中央。先用DMSO冲洗微导管内腔，在空白路图的指引下，将Onyx以缓慢、稳定的速率注射Onyx(一般每分钟0.16ml(0.25ml/90秒)，不超过0.3ml/分钟)，注入微导管内，并缓慢地进入畸形团内，使之弥散。动物实验证实迅速注射Onyx进入血管内会导致血管痉挛和/或血管坏死，当畸形团被全部或大部分栓塞，即可撤出微导管,结束手术。术后卧床24h，右腹股沟处加压包扎，给予抗生素、激素、Ca2+拮抗剂，控制血压较低水平以防脑出血。

2 结果

图1 ～2为一例病人栓塞前后造影比较，图1为栓塞前，图2为栓塞后，AVM减小明显。

图3 ～6为一例病人栓塞前后造影比较，图3～4为正位像对比(图3为栓塞前，图4为栓塞后)，图5～6为侧位像对比(图5为栓塞前，图6为栓塞后)。正位像显示栓塞很小一部分，但侧位像证实几乎栓塞了全部血管团。

所有42例患者栓塞材料主要是Onyx-18和Onyx-20，栓塞术后结束复查造影显示均获得成功，血管团体积减少明显，其中6例完全消失，13例达90%以上，20例达80%～90%，3例80%以下。如图1～2所示：栓塞近90%以上，图3～6所示：栓塞达80%～90%。4例在行Onyx胶第一次栓塞术后3个月又行第二次栓塞，7例栓塞后行γ刀放射治疗。大的畸形血管团通常栓塞后需要γ刀放射治疗，小的一次栓塞成功。2例有术后头痛，脱水降压治疗后缓解，1例有血管团对侧远端肢体麻木(栓塞过程中发生血管痉挛)，对症处理后好转，1例微导管遗留体内，给予抗癫痫、抗血管痉挛、脱水、抗凝等治疗后无并发症顺利出院。出院随访6～12月，所做病例未发现颅内出血等并发症。

3 讨论

血管内栓塞治疗需要的栓塞材料分为两大类：固体栓塞材料和液态栓塞材料。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次级聚合物[1]，DMSO是一种有机溶剂，可安全使用并与许多液体栓塞剂配伍使用[2-3]，钽粉为显影剂。当Onyx接触水性溶液(如血液)时，DMSO迅速从混合物中逸出，进入血液中，而EVOH则析出，在血管内凝固为海绵状固体起栓塞作用，但它不粘附血管壁[1,4-5]。Onyx-18和Onyx-20用于接近病灶时进行注射，Onyx-34用于栓塞有高流量和大瘘口的血管畸形。Onyx栓塞的优点是：不粘附微导管，可以缓慢注射；有较强的组织透性，可以栓塞80Lm微血管[6]；高效聚集作用可以在畸形团内充分弥散，而不栓塞引流静脉。而广泛应用于AVM的栓塞材料NBCA是一种粘附性液体栓塞材料，弥散能力较弱、容易栓塞引流静脉、粘附微导管等，不能进行长时间注射，因此达不到完全栓塞畸形血管团的目的，且因血管再通而导致栓塞的动静脉畸形复发。对于小的脑动静脉畸形，NBCA的栓塞疗效比较好[7]，但对中、大型脑动静脉畸形仅能栓塞极小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制，且不必匆忙地撤出微导管，因此，克服了NBCA上述缺点[8]，且可根据EVOH和DMSO不同的配对制备不同浓度的Onyx。Onyx一般应用于外周和中枢神经血管，包括动静脉畸形与血管过多肿瘤的栓塞，对于体积较大的畸形团或多条动脉供血的脑动静脉畸形，血管内栓塞治疗能减小畸形团的体积，减少血液供应，通过几次栓塞治疗，患者能得到彻底治愈。本组病例有通过再栓塞和γ刀放射治疗使患者痊愈。

栓塞过程中我们有如下的体会：⑴在Onyx注射进入微导管前，必须在振荡器上振荡20min以上，如果Onyx不充分摇匀，钽粉将沉淀，Onyx在注射过程中将不显影；而且震荡之后应该立即注射，否则钽粉也沉淀，Onyx在注射过程中也不显影；⑵由于液态Onyx遇到血液或离子时容易凝固，所以在注射Onyx以前，微导管内一定要用DMSO冲洗，否则Onyx将会在微导管内凝结，阻塞微导管管腔；⑶注射时，要用手指推注射器，不宜用手掌，过度的压力会使微导管爆破。如果在注射过程中感到有阻力，应停止注射，防止微导管堵塞或破裂；⑷因为在注射Onyx过程中，会有部分返流，应控制术中Onyx反流的长度，一般不超过1cm，因过多反流可能造成拔管困难。有时为了达到彻底治疗的目的，必须长时间注射Onyx，而且伴有较多的反流，此时可以选择留滞微导管。⑹由于Onyx遇到血液后会自外向内固化，只有受到推力时才前进，并且随着病灶部位的血流动力和压力梯度向阻力最小处前进，所以在注入Onyx时应该缓慢而持续，不应随意停止注胶，一旦过早停止推进Onyx，再次推进就很难到达这一区域的残余部分而达到理想的栓塞效果;⑺拔微导管时，首先拉直微导管，再轻轻拉出，如果微导管拉不出，可以保持一定张力后，再放松微导管，再拉紧并重复这一过程。⑻尽管畸形血管团可以有多支供血动脉，但只要能栓塞其中1支较为粗大的供血动脉，就可以获得较好的栓塞效果。⑼微导管头必须进入畸形血管团内，如果微导管头仅仅在供血动脉分支内，是无法获得Onyx满意弥散效果的。⑽遇到高流量的动静脉屡时，适合使用Onyx-34栓塞；⑾大多数情况下，为达到较好的栓塞效果，尤其是通过1支微导管可以将整个畸形血管团大部分栓塞或完全栓塞时，必须采用注射一反流一停止一再注射的方法，再注射时给予合适的压力，在透视下观察Onyx胶缓慢前进，不发生明显的反流，使胶在畸形血管团内均匀弥散，将畸形血管团栓塞而保留供血动脉干通畅。⑿如果造影显示AVM的引流静脉和动脉的显影同时出现，可以考虑使用弹簧圈。⒀手术中需要再次注射Onyx，则与前次注射间隔时间不能多于2分钟，否则导管末端因Onyx凝固而致堵塞，如果需要另一个Onyx注射器，不要拿走注射器与导管的连接器，当新的Onyx注射器准备好时，仅仅从连接器上拿下原来的空注射器，将新注射器接到连接器上即可。

近年来随着介入学的发展和栓塞材料的更新，脑AVM血管内栓塞已成为治疗脑AVM的首选方法。要提高脑AVM栓塞治疗的治愈率，降低并发症，除了熟悉Onyx的特性，要有熟练的操作技术外，仔细研究AVM的位置、供血动脉、引流静脉的情况，栓塞术后应用抗癫痫、抗血管痉挛药物，术后监护预防脑正常压突破等并发症十分重要。此外，Onyx是否有毒性，对血管壁是否有损害作用仍需要长期观察和证实，目前国内很多地区还未开展此类技术，随着更多的普及，会给我们带来更多的临床经验。

[1]Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, et al.Cerebral aneurysm multicenter European Onyx(CAMEO)trial： results of a prospective observational study in 20 European centers[J].Am J Neuroradiol, 2004,25(1)：39-51.

[2]Hamada J, Kai I, Morioka M, et al. A mixture of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol yielding a nonadhesive liquid embolic agent to treat cerebral arteriovenous malformations： initial clinical experience[J].J Neurosure,2002,97(4)：881-888.

[3]Hamada J, Kai Y, Morioka M, et al. A nonadhesive liquid embolic anent composed of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol mixture for the treatment of cerebral arteriovenous malformations： experimental study[J].J Neurosure,2002,97(4)：889-895.

[4]Florio F, Lauriola W. Nardella M. et al. Endovascular treatment of intracranial arterio-venous malformations with Onyx embolization：preliminary experience[J].Radiol Med,2003,106(5-6)：51-520.

[5]Murayama Y, Vinuela F, Tateshima S, et al.Endovascular treatment of experimental aneurysms by use of a combination of liquid embolic agents and protective devices[J].American Journal of Neuroradiology 2000,21(10)：1726-1735.

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[8]Warakaulle DR, Aviv RI, Niemann D, et al. Embolisation of spinal dural arteriovenous fistulae with Onyx[J].Neuroradiology,2003,45(2)：110- 112.