体外电复律对致命性心律失常患者心脏标记物的影响

刘 进,刘克英,耿 恒,王 磊

434000湖北省荆州市第一人民医院,长江大学附属第一医院急救中心

急性心肌梗死 (AMI)患者中约50%的死亡是发生在梗死后 60 min内,其主要原因是致命性心律失常。体外电复律治疗致命性心律失常在临床上应用非常广泛。因致命性心律失常而就诊的患者经紧急电复律后症状明显缓解,但心肌酶谱和 (或)肌钙蛋白呈阳性改变。这种阳性改变是由电复律损伤所致还是由急性心肌梗死引起存在争议,体外电复律相关的心肌损伤的研究受到人们的关注。本研究对 78例致命性心律失常患者实施紧急体外电复律,探讨体外电复律对心脏标记物心肌酶谱及肌钙蛋白 I(cTnT)的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择 2005—2008年我院收治的院前及院内致命性心律失常需紧急电复律,复律成功且维持稳定血流动力学(平均动脉压 ＞70 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa)12 h以上的 78例患者为研究对象。78例患者的临床资料完整,排除创伤、既往心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、心肌炎、慢性心肺疾病、终末期肾病等患者。根据冠脉造影和电复律成功后心电图表现,分为两组:AMI组 45例,男 28例,女 17例,年龄 45～75岁,平均 (52±8)岁,心律失常类型:心室纤颤 16例;室性心动过速 19例;血流动力学不稳定的心房纤颤 10例;梗死部位:前壁 20例;前间壁 16例,高侧壁 5例;下壁 4例。非 AMI组 33例,男 20例,女13例,年龄 43～75岁,平均 (51±7)岁,心律失常类型:心室纤颤 11例;室性心动过速 14例;血流动力学不稳定的心房纤颤 8例。两组患者的年龄、性别、心律失常类型间具有均衡性。

表 1 两组电复律后临床指标比较 (x±s)Table 1 Comparison of clinical indicators after electrical cardioversion between two groups

1.2 检测指标及方法 两组患者电复律前 (0 h)和电复律后 12 h采静脉血测定肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、cTnI。除颤仪选用美国卓尔(ZOLL)除颤起搏监护仪。CK、CK-MB选用 ADVIA2400生化系统检测,Bayery原装试剂。以 CK＞195 U/L,CK-MB＞25 U/L为阳性。cTnI选用 ADVIA Centaur全自动化学发光免疫分析仪检测,试剂、定标仪及质控品均为原装。以 cTnI＞1.5 ng/ml为阳性 (原装试剂,cTnI参考值 ＜1.5 ng/ml)。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件进行分析,计量资料以 (x±s)表示,计量资料采用 t检验,计数资料采用χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者电复律累积次数及累积能量间差异无统计学意义 (P＞0.05)。两组患者体外电复律前和电复律后 12 h,CK-MB、cTnI水平间差异有统计学意义(P＜0.05,见表 1)。两组电复律前和电复律后 12 h CK-MB、cTnI阳性率间差异均有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。

3 讨论

动物实验已表明,重复体外电复律直流电击可导致心肌损伤,临床也发现体外电复律致 CK、CK-MB水平升高[1]。因此临床上较普遍的认为电复律能量累积可导致心肌损伤。本资料也显示,AMI和非AMI患者电复律后 12 h CK、CK-MB水平均升高。AMI起病急骤,部分患者胸痛的症状和心电图的表现均不典型,因此对于这部分患者而言,临床医师必须通过定时测定血清心肌标志物来肯定或否定 AMI诊断。由于体外电复律可以导致心肌酶谱水平升高,对于以致命性心律失常为主要表现的不典型 AMI患者,电复律后 AMI的诊断非常困难。本研究结果显示,AMI组和非 AMI组患者电复律后 cTnI水平间有明显差异,对临床诊断 AMI有一定提示价值。

有研究报道,选择性对心房纤颤、心房扑动、心室纤颤进行体外电复律,其肌钙蛋白不升高,心肌酶谱水平的升高均由骨骼肌损伤所致[2-3]。CK-MB一度被认为是判断心肌损伤和诊断心肌梗死的金标准,而自从发现心 cTnI对心肌损伤具有高度的敏感性和特异性之后,肌钙蛋白成为新的诊断心血管疾病的金标准[4-8]。cTnI可用于检测 CK-MB无法检测到的微小心肌损害,而且和 CK-MB不同的是,肌肉损伤对 cTnI检查结果没有影响。本研究表明,体外电复律后 12 h可致 cT-nI水平明显升高,与 Piechota等[9]研究结果相同。本研究显示,非 AMI组电复律前和电复律 12 h后 cTnI水平均未超过1.5 ng/ml,表明虽然体外电复律可引起cTnI水平升高,但升高程度并不影响AMI的诊断。cTnI被认为是一种心肌细胞损伤的特异性标志物,是心肌舒缩的调节蛋白,其水平的测定在判断心肌损伤中有比血清酶学更高的灵敏度。因此,认为临床上致命性心律失常患者,经紧急电复律后 cTnI显示阳性,强烈提示 AMI的存在。对致命性心律失常高危时间段获得紧急电复律救治后,cTnI阳性者医生应迅速诊断,快速进入 AMI治疗程序,争取在最短时间内进行再灌注治疗,降低病死率。

表 2 两组患者电复律前和电复律后 12 h CK-MB及c TnI阳性率比较 〔n(%)〕Table 2 Comparison of CK-MB,cTnI-positive rate before and 12 hours after electrical cardioversion between two groups

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9 Piechota W,Gielerak G,Ryczek R,et al.Cardiac troponin I after external electrical cardioversion for atrial fibrillation as a marker of myocardial injury-a preliminary report[J].Kardiol Pol,2007,65(6):664-669.