乙型肝炎病毒感染标志物与肝癌关系的前瞻研究*

孙 燕 陆培新 王金兵 吴 燕 张启南 陈陶阳

原发性肝癌（肝癌）是全球第六大常见癌症，江苏省启东市是国内外罕见的肝癌高发地区，30多年的癌症登记资料显示，启东肝癌的粗发病率（CR）平均为60.69/10万，是全国肝癌发病率的2倍多。20世纪80年代，启东肝癌患者中89%伴有乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]。笔者自1988年起对江苏省启东市515例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者进行了连续20年的定期随访观察，以探讨当地HBV感染标志物（HBVM）与肝癌发生的关系。

1 对象与方法

1．1 研究对象 在肝癌高发的江苏省启东市某区七个乡内，随机抽取男性、年龄20～60岁、既往血检中曾出现过HBsAg阳性者，采血复查，半年内连续2次HBsAg均阳性者列入前瞻队列，进行定期随访观察。随访过程中，剔除1年内死亡或诊断为包括肝癌在内的恶性肿瘤患者，最终入选研究对象共515例，平均年龄37.6岁，中位年龄36岁。随访时间为1988年7月15日—2008年7月14日。

1．2 方法

1.2.1 随访观察 前3年每半年临床随访1次、以后每年临床随访1次，询问个人健康状况，采血进行实验室检测。采集的血液部分用于即时检测，其余的置于-30℃冰柜中，建立可供继续应用的血清库。对有明显自觉症状或血检异常者，作B超或CT等检查以明确诊断。每次随访结果均详细记录于个人健康档案，肿瘤发病和死因均与当地全人群癌症登记报告和全死因登记报告资料核对。

1.2.2 实验室检测 随访时采集外周血，检测丙氨酸转氨酶（ALT，赖氏法）、HBsAg（美国Abbott公司试剂）、甲胎蛋白（AFP，放射免疫法，试剂盒由北京原子能研究所提供）。第1次血液检查用酶免法检测HBVM 5项：乙肝表面抗原（HBsAg，1）、乙肝表面抗体（HBsAb，2）、乙肝e抗原（HBeAg，3）、乙肝e抗体（HBeAb，4） 和乙肝核心抗体（HBcAb，5），HBVM模式的代码由出现阳性项目的序号组成，试剂由上海科华试剂公司提供。

1．3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 队列现状 队列中已死亡187例，328例继续随访。死亡者中，肝癌107例，肝硬化28例，胃癌7例，肺癌6例，膀胱癌、骨肿瘤各2例，胰腺癌、直肠癌、淋巴肉瘤各1例，其他原因32例。

2．2 肝癌发生情况 队列合计观察总人年数为8 278，发生肝癌111例，发生率1 340.90/10万人年。肝癌患者平均生存期1年零3个月，诊断年龄29～72岁，平均48.8岁，中位年龄43岁，各随访年度肝癌发生率差异无统计学意义（χ2=11.72，P>0.05），见表1。各年龄组肝癌发生率差异有统计学意义（P＜0.01），41～年龄组显著高于其他各组，21～年龄组与31～年龄组相比差异也有统计学意义（P＜0.05），51～年龄组与21～、31～年龄组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2．3 HBVM模式与肝癌、肝硬化 队列血清HBVM阳性组合表现为15、135、145、125、1235、1245、1345共7种模式，15、135、145模式为3种主要模式，占队列的百分比分别为38.83%（200/515）、15.92%（82/515）和44.08%（227/515），此3种主要模式的百分比差异有统计学意义（χ2=104.53，P＜0.01），135模式低于其他两种模式（χ2分别为67.99和97.20，P＜0.01），15、145模式间差异无统计学意义（χ2=2.916，P＞0.05）。肝癌患者血清HBVM组合中15、135、145模式所占百分比分别为39.64%（44/111）、23.42%（26/111）、35.14%（39/111），此3种主要模式的百分比差异有统计学意义（χ2=7.065，P＜0.05），15模式高于135模式（χ2=6.760，P＜0.01），145模式与15、135模式间差异无统计学意义（χ2分别为0.481和3.676，P＞0.05）。队列中3种主要模式肝癌发生率差异有统计学意义（P＜0.01），135模式显著高于145模式（P＜0.01）。肝硬化死亡28例，年龄35～79岁，平均55.3岁，中位年龄52岁；队列中3种主要模式肝硬化死亡率差异有统计学意义（P＜0.01），135模式高于其他两种模式（P＜0.01），见表3。

表1 队列各随访年度肝癌发生率

表2 队列各年龄组肝癌发生率比较

2．4 不同年龄组HBVM主要模式分布 队列各年龄组3种主要模式和其他模式的分布差异无统计学意义（χ2=11.93，P>0.05），见表4。

表3 HBVM组合模式与肝癌发生及肝硬化死亡比较

表4 不同年龄组HBVM主要模式

3 讨论

HBV感染现被公认为原发性肝癌的主要病因，估计全球60%～80%的肝癌由HBV引起[2]。本研究队列515例HBsAg携带者20年中发生肝癌111例（21.55%），与当地相同时间段内20～60岁男性相比，肝癌发生率提高近7倍（1 340.90/10万人年vs 184.5/10万人年），证实HBsAg携带者是肝癌高危人群，HBV感染与肝癌发生密切相关；肝癌诊断的中位年龄由48岁[3]提前至43岁，平均生存期从9个月[3]延长为1年3个月，说明对肝癌高危人群进行定期随访观察,能有效地使肝癌患者得到早期发现和及时治疗，延长生存期。

HBV是一种非细胞毒性病毒,其进入机体后常可引起一系列复杂的免疫反应，病情轻重由宿主和病毒免疫应答相互作用结果决定，一部分宿主免疫应答不能清除HBV，导致慢性HBV感染[4]。本研究队列中免疫应答主要表现为血清HBVM 15、135和145阳性。据报道，启东135阳性慢性乙型肝炎患者中96.15%可检出HBV DNA[5]，HBeAg阳性者HBV DNA水平高于阴性者[6]，HBV DNA水平与慢性乙型肝炎进展密切相关，是肝细胞癌发生的重要而独立的危险因子[7]。本队列135模式肝癌发生率高达2 284.71/10万人年，肝硬化死亡率显著高于15、145模式，提示135阳性者体内活跃的HBV复制可能诱导机体反复进行免疫清除，加重肝脏损伤，同时也增加了基因整合和突变的机会，与其他模式相比，更易向肝硬化、肝癌发展。145模式肝癌发生率显著低于135模式，说明HBeAg发生血清学转换后，病毒复制减少，病情相对趋于稳定。因此，通过抗病毒治疗等手段来抑制或降低HBV复制或许是延缓和解除肝癌发生的有效途径。

国内外研究结果显示，肝癌患者中145阳性率在各种HBVM组合中最高[8-9]。与此不同，本研究队列肝癌患者HBVM组合中15模式所占百分比最高，与启东肝癌患者中HBVM 15模式显著高于其他模式[10]的报道基本一致。郭霞等[11]发现启东地区肝癌患者中HBV基因组前C区和核心启动子区的突变显著增高，可能与肝癌发生有关，这或许是启东肝癌患者中多见HBV e系统缺失的原因之一，而启东HBV感染者发生肝癌是否有特殊的促发因子值得进一步研究。

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