食管胃主动脉弓上吻合与弓下吻合治疗胸下段食管癌的对比研究

王冬滨 王凤奎 赵锡江 金庆文 张熙曾

胸下段食管癌约占全部食管癌的30%，约95%为鳞癌，目前临床上对胸下段食管癌手术治疗术式较多，尚无统一的标准和认识。由于食管横跨颈胸腹三个区域，临近解剖结构复杂，食管癌切除手术创伤大，对心肺和消化系统功能均有严重的影响，术后并发症的发生率和病死率均较高[1-2]。若术式选择不当，将严重影响食管癌外科治疗的效果，甚至导致患者死亡。本研究旨在通过对比经左胸食管癌切除后食管胃主动脉弓上吻合与弓下吻合在手术时间、术后并发症发生率及预后等方面的差异，初步评价2种术式的优缺点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择1983年1月—2000年12月间因胸下段食管癌在天津医科大学附属肿瘤医院接受经左胸一切口食管癌切除术的患者549例，均有完整临床病理及随访资料，均行根治性手术，组织学类型均为鳞癌。按吻合方式分为食管胃主动脉弓上吻合组（弓上组）319例，食管胃主动脉弓下吻合组（弓下组）230例。2组患者临床特征比较差异无统计学意义（P>0.05），具有良好的可比性，见表1。

表1 2组患者临床特征比较

1.2 方法 （1）随访:采用信件或电话随访方式进行，整个随访工作至2004年10月完成，失访率11.84%（65/549），失访者失访日期按死亡记，生存时间按月计算，以手术日至末次随访所获得的截尾时间为准，在此期间死于食管癌相关疾病者为完全数据，如果生存或死于其他疾病按截尾值处理，本组获得完全数据203例（37%），截尾数据346例（63%）。（2）观察指标：2组的手术时间、术后并发症发生率、上切端癌残留率、下切端癌残留率及术后1、3、5年生存率等。

1.3 统计学方法 数据分析应用SPSS 13.0统计软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用χ2检验，TNM分期比较用2组有序变量资料的秩和检验；应用Kaplan-Meier法和Life-Table法进行生存率分析，应用Log-Rank Test进行生存曲线比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

弓上组手术时间长于弓下组，上切缘癌残留率低于弓下组，差异有统计学意义（均P<0.05）。而2组术后并发症发生率，肺部并发症发生率，吻合口瘘发生率，术后30 d内病死率，下切缘癌残留率，术后1、3、5年生存率等指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。2组的术后生存曲线差异无统计学意义（χ2=0.260，P=0.610），见图1。

表2 2组间手术及术后相关指标比较

图1 弓上组与弓下组术后生存曲线

3 讨论

关于食管癌切缘的安全切除长度，马国伟等[3]认为，对于食管癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5 cm，远端应将食管全部切除。许多学者认为至少应≥5 cm[4-5]，另有学者认为食管癌术后切缘癌的发生与病变到切缘的距离呈负相关[6]。本研究显示弓上组上切缘癌残留率低于弓下组。由于弓下吻合有较高的上切缘癌残留率，提示对胸下段食管癌行弓下吻合术式易导致上切缘切除长度不足，切除不彻底。

传统上左胸胃多经非食管床直接与食管行弓上吻合，对心肺影响较大，另外，主动脉弓对胸胃的“哄抬”作用在一定程度上影响食管胃吻合口的愈合。故有学者担心弓上吻合会增加术后并发症发生的机会[7]。近年来，随着手术操作技能的提高、围手术期管理及麻醉技术的进步，开胸手术的安全性得到了极大的改善。本研究显示2组的术后总体并发症、肺部并发症、吻合口瘘发生率及术后30 d内病死率差异均无统计学意义，提示对于胸下段食管癌，行主动脉弓上吻合是安全可行的，与雷程等[8]近期的研究一致。由于行弓上吻合需要一定的“越弓”技术，故对手术技巧的要求较行弓下吻合为高，相应手术时间有一定的延长。

由于影响食管癌预后的因素众多，故而在改善食管癌的远期疗效方面，单靠手术治疗是远远不够的。还需要根据患者的具体情况，结合放化疗及分子靶向治疗等手段，实施个体化的综合治疗方案，以求最大限度地改善食管癌患者的预后。本研究发现术后1、3、5年生存率偏高，可能与截尾数据所占比例较大及失访率较高有关。

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