射频消融治疗心脏瓣膜疾病合并永久性房颤的临床观察

李卫民 姜 楠 王联群 魏 东 赵 丰

应用射频消融治疗心脏瓣膜疾病合并永久性房颤（AF），其消融径线不断得到改良，但治疗方法存在争议。笔者对比研究左房和双房射频消融治疗心脏瓣膜疾病合并永久性AF的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2006年11月—2009年2月,我院170例心脏瓣膜疾病合并永久性AF患者瓣膜置换或（和）成形同期行心内射频消融术者，男57例，女113例；年龄34～74岁，平均（55．04±8．32）岁；体质量40～106 kg，平均（66．73±11．09）kg。均有不等程度的活动后心悸、气短及运动耐力下降。房颤病史1～240个月，平均（72．80±59．54）个月。二次手术12例。心功能Ⅱ级114例，Ⅲ级53例，Ⅳ级3例。其中左房径线组138例，男46例，女92例；双房径线组32例，男11例，女21例，2组比较差异无统计学意义（χ2=0.013，P>0.05）。2组术前年龄等一般资料比较差异也无统计学意义（均P＞0．05），见表1。

1.2 手术方法 全组均在全身麻醉、中度低温体外循环下施行手术。正中切口,上腔静脉直角插管，近膈肌置下腔静脉插管，主动脉插管建立体外循环。术中射频消融设备采用Medtronic公司的射频消融系统（Medtronic Cardioblate TM），射频消融功率设为30～35 W，生理盐水冲洗速度为5mL/min。手术步骤：（1）左房射频消融。切开房间隔，切除左心耳，消融径路为左、右肺静脉开口，左、右肺静脉间，左上肺静脉口至左心耳，左下肺静脉口至二尖瓣后瓣环。（2）右房射频消融。切除右心耳，消融径路为上腔静脉入口沿界嵴下缘1 cm至下腔静脉，前瓣环至右心耳，后瓣环至切口，隔瓣环至下腔静脉，冠状静脉窦开口边缘。术毕，均置心房、心室心外膜起搏导线。

表1 2组患者一般资料比较±s）

表1 2组患者一般资料比较±s）

均P>0．05，1 mm Hg=0.133 kPa

左房组双房组t年龄（岁）54.54±8.27 57.19±8.30 1.632术前左房径线（mm）54.35±7.75 56.91±11.06 1.541术前右房径线（mm）41.71±6.80 41.22±5.45 0.381术前肺动脉压（mm Hg）49.99±11.74 48.84±9.05 0.515组别138 32 n左房组双房组t组别138 32 n术前左室射血分数0.59±0.08 0.61±0.08 1.397术前心功能（NYHA分级）2.35±0.52 2.34±0.48 0.040房颤病史（月）72.22±60.95 75.28±53.88 0.261

1.3 围术期处理 术后持续静脉微量泵泵入胺碘酮10～15 μg（/kg·min），3 d后改为口服胺碘酮600 mg/d，维持1周；400 mg/d，维持1周；200 mg/d，维持3～6个月，注意观察心率、心律变化，酌情增减。术后定期行常规心电图、动态心电图及超声心动图检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件处理，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以率或百分比表示，组间比较采用Pearson χ2检验。主要危险因素分析采用Logistic回归分析。采用Kaplan-Meimer方法进行长期随访资料的比较，其中生存分布检验采用Log Rank法。

2 结果

2组射频消融时间左房组明显短于双房组（P＜0．01），而心肌阻断时间和体外循环时间2组差异无统计学意义（均P＞0．05），见表2。术后随访1～27个月，平均（13．38±7．43）个月，随访率94．1%（160/170）。术后1周、1个月、3个月、6个月、1年2组的窦性心律维持率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。Logistic回归分析显示术前左房直径和房颤持续时间是AF复发的主要危险因素，见表4。长期随访资料的Kaplan-Meimer分析显示2组窦性心律维持率比较差异有统计学意义，左房组优于双房组（χ2=12.394，P=0.000），见图1。

表2 2组射频消融、心肌阻断及体外循环时间比较（min，±s）

表2 2组射频消融、心肌阻断及体外循环时间比较（min，±s）

**P＜0．01

组别左房组双房组χ2 n 138 32射频消融时间16.36±4.23 20.06±2.51 4.756**心肌阻断时间60.38±20.50 55.28±15.64 1.319体外循环时间97.83±31.90 90.06±19.40 1.319

表3 2组患者术后1年内维持窦性心律情况（%）

表4 主要危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

图1 外科射频消融治疗心脏瓣膜疾病合并永久性房颤左房组和双房组累积窦性心律维持率函数曲线（Kaplan-Meimer曲线）

AF是一种最常见的心律失常，在接受二尖瓣手术患者中的50%患有AF[1]。AF不仅是脑血管意外的主要原因，也是充血性心力衰竭的一个促进因素。随着各种射频消融方法的出现和不断改良，心血管外科医生都希望通过最简单的方法，尽可能短的时间和最小的损伤完成AF的外科射频消融。但选择左房或者双房消融目前尚有争议。本项研究显示2组患者一般资料除射频消融时间外的各项指标差异均无统计学意义；术后1周、1个月、3个月、6个月、1年2组的窦性心律维持率差异无统计学意义（均P＞0．05）；长期随访资料的Kaplan－Meimer分析显示2组窦性心律维持率比较差异有统计学意义，左房组优于双房组（P＝0．000），与文献报道相类似[2]。心脏瓣膜疾病合并永久性AF患者往往心脏功能欠佳，且手术中尚需矫正心脏瓣膜疾患，因此简化手术操作，缩短手术时间具有重要意义。本项研究的结果显示对心脏瓣膜疾病合并永久性AF患者单独行左房消融是可行的，因可以缩短手术时间。Logistic回归分析发现术前左房直径和房颤持续时间是AF复发的主要危险因素。AF患者的左房发生了重构，不仅房内存在的折返环数量增加，而且折返环变小，使术后房内发生折返的可能性继续存在，而这种改变随AF病史延长和心房解剖结构变化的加重而加重,特别是左房直径大于60mm者[3]。在左房大、AF病史长的患者手术时增加消融径线和扩大消融范围可能会提高成功率，但尚需进一步证实。

透壁性和径线连续性是射频消融治疗心脏瓣膜疾病合并永久性AF获得良好疗效的基础。术中避免伤及冠状动脉回旋支。在左右肺静脉左房顶进行连线，而不在左房后壁中间，以免损伤后方的食管和迷走神经。严格掌握消融时间、能量和径路，避免出现穿孔、传导阻滞等并发症。心脏复苏后持续泵入胺碘酮，3 d后改为口服胺碘酮等抗心律失常药，一般维持3～6个月，以降低AF的复发，提高窦性心律维持率。

[1]Cannom DS.Atrial fibrillation:nonpharmacologic approaches[J].Am J Cardiol,2000,85(10 Suppl 1):25D-35D.

[2]Srivastava V,Kumar S,Javali S,et al.Efficacy of three different ablative procedures to treat atrial fibrillation in patients with valvular heart disease:a randomised trial[J].Heart Lung Circ,2008,17(3):232-240.

[3]Halkos ME,Craver JM,Thourani VH,et al.Intraoperative radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,80(1):210-215;discussion 215-216.