大剂量甲基强的松龙治疗急性播散性脑脊髓炎的疗效观察

钟小理，谢荣迪

（广东省深圳市龙岗区横岗人民医院急诊内科，广东深圳 518115）

急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，目前普遍认为与疫苗接种、病毒感染、尤其麻疹或水痘病毒有关，是一种自身免疫性疾病。主要累及脊髓、视神经、大脑半球、脑干、小脑，临床特点是急性起病，儿童和青壮年多见，脊髓、视神经、大脑半球、脑干、小脑等多部位受损症状。单相病程，MRI可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶。本文回顾性研究2003年1月～2005年4月收治的使用大剂量甲基强的松龙治疗ADEM患者32例，与1998年1月～2002年12月32例使用地塞米松治疗的患者进行比较，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2003年1月～2005年4月收治的32例使用大剂量甲基强的松龙治疗ADEM患者，设为治疗组，患者12～58岁，平均34岁。将1998年1月～2002年12月使用地塞米松治疗的患者38例，设为对照组，患者年龄16～56岁，平均31岁。两组患者临床表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、精神症状、反应迟钝、失语、偏瘫、四肢瘫等，并经脑电图、脑脊液检查、头部CT及头部MRI明确诊断为ADEM。两组性别、病情相匹配，具有可比性。

1.2 方法

从入院确诊起治疗，治疗组用甲基强的松龙1000 mg加入10%葡萄糖液中静滴，持续2 h以上，连用3～5 d，然后改为强的松60 mg/d，以后每周酌情减量10～20 mg，直至减完。对照组开始用地塞米松10～15 mg静滴，1次/d，7 d后改为强的松，服用方法及减量同治疗组，平均住院观察4周。

1.3 疗效判定标准

分为速效、显效、有效、无效4个等级。①速效：5 d内临床症状迅速恢复至接近正常者。②显效：6～15 d内主要临床症状有肯定进步或部分症状消失。③有效：1个月内恢复者。④无效：1个月内主要临床症状无变化或恶化。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组疗效比较

见表1。由表1可知，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05、P＜0.01）。

表1 两组疗效比较[n（%）]Tab.1 Comparison of efficacy in two group[n（%）]

2.2 副作用

治疗组有2例血糖升高，3例血压升高，3例食欲增加，1例在治疗第4周出现向心性肥胖。对照组有1例血压升高，1例食欲明显增加，2例出院1个月后出现典型的向心性肥胖。治疗期间肝肾功能均无变化。

3 讨论

ADEM是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，是针对中枢神经系统的髓鞘碱性蛋白的、通过细胞免疫介导的自身免疫性疾病。既往认为，ADEM为单相病程，但随着对本病的深入研究，国外大量随访观察发现，部分诊断为ADEM的患者病情可反复，称为复发性播散性脑脊髓炎（RDEM）[1]。

ADEM的治疗：除对症支持治疗外，急性期应及早用ACTH或肾上腺激素。因ADEM病理改变与实验性变态反应性脑脊髓炎（EAE）所见完全相同，治疗亦有相似之处。最近有研究显示，小剂量胸腺五肽对EAE有保护作用[2]，神经营养因子3基因修饰的嗅鞘细胞移植对EAE具有髓鞘及轴突修复作用[3]，但临床运用到ADEM治疗则需进一步实践。大剂量甲基强的松龙冲击治疗多种免疫性疾病已取得肯定疗效[4]。有研究采用大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗急性脱髓鞘脑病，结果显示2/3的患者获益于此。本组结果表明，治疗组对ADEM的速效率为68.8%，高于对照组的39.5%（P＜0.05），显效率为 81.2%，高于对照组的 57.8%（P＜0.05），提示大剂量甲基强的松龙冲击疗法见效快、疗程短，该结果与相关报道接近，值得进一步观察应用。

甲基强的松龙的作用机制：甲基强的松龙是一种具有显著抗感染效果的糖皮质激素，运用大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗ADEM的作用可能有以下几个方面：①糖皮质激素可诱导中枢及外周神经系统浸润的T细胞凋亡，进而抑制中枢神经系统的炎性反应，减轻了急性脱髓鞘病变组织炎症和水肿。②增强毛细血管细胞功能，减少毛细血管的通透性，改善血-脑屏障，减轻脱髓鞘程度，同时改善脱髓鞘区神经传导功能。③药物动力学研究表明，静滴大剂量甲基强的松龙后可使血药浓度比口服强的松的血药浓度高250倍，从而产生强烈的非特异性免疫抑制作用。④减少微血管损伤，增加局部血液量，改善血液循环，但仍有少部分对激素治疗不敏感，其机制有待探讨。

甲基强的松龙的副作用：在运用大剂量甲基强的松龙冲击治疗的同时，应注意其副作用的发生。本治疗组出现高血糖、高血压、向心性肥胖等不良反应占28.1%（9/32），对照组占10.5%（4/38），两组比较差异无统计学意义，提示大剂量甲基强的松龙冲击治疗不良反应并不提高。有研究用上述两种治疗方案治疗儿童病毒性脑炎，发现甲基强的松龙冲击方案的不良反应可能涉及到多系统和营养代谢，其发生率与地塞米松方案相当[5]。建议有糖尿病、严重高血压、溃疡病者慎用，同时加用制酸剂减少胃肠道不良反应。

综上所述，大剂量甲基强的松龙冲击治疗疗效优于对照组地塞米松治疗。甲基强的松龙的组织分布性和亲脂性好，使细胞内活化的类固醇受体迅速增多，产生强烈的免疫抑制作用，使多数患者症状迅速缓解，尽管一些报道显示血浆交换疗法、静脉使用免疫球蛋白对ADEM患者具有良好的作用，但是价格昂贵，限制了其在基层医院的应用，而本研究结果表明大剂量甲基强的松龙是治疗ADEM较为满意的治疗方法。

[1]Divekar D,Bhosale S,Divate P.Recument acute disseminated encephalcmyelitis[J].Indian Pediatr,2007,44(2):138-140.

[2]郭力,徐玉,朱一飞,等.胸腺五肽治疗实验性自身免疫性脑脊髓炎的实验研究[J].中华微生物学和免疫杂志,2009,29(1):1-4.

[3]郭守刚,屈传强,杜怡峰,等.神经营养因子3基因修饰的嗅鞘细胞移植治疗自身免疫性脑脊髓炎的实验研究[J].中华医学杂志,2009,89(29):2063-2067.

[4]罗平,钟德平.急性播散性脑脊髓炎12例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(24):137-138.

[5]何善辉.甲基强的松龙治疗儿童病毒性脑炎的短期疗效观察[J].四川医学,2009,30(8):1287.