左卡尼汀改善原发性扩张性心肌病患者心功能的疗效观察

朱春丽 张玉英 张伟国

原发性扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)常表现为充血性心力衰竭，以一侧或双侧心室扩大及收缩功能受损为特征，远期生存率低，心力衰竭时常伴有明显的能量代谢障碍。2004年van B ilsen[1]提出心肌代谢重构(metabolic remodeling)的概念，即由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起的心脏能量代谢途经改变，致使心肌能量产生障碍，导致结构和功能异常的现象。

左卡尼汀(L-carnitine，L-CN)是一种小分子氨基酸衍生物，它在脂肪酸氧化和其他主要代谢途径中起着重要作用。我们在常规治疗的基础上应用左卡尼汀观察了其对原发性扩张性心肌病心功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005～2009年在我院住院患者，心功能Ⅱ级以上，均符合世界卫生组织诊断标准。(1)超声心动图证实心脏扩大，室壁薄，心肌弥漫性搏动减弱；(2)排除冠心病、风心病、先天性心脏病、病毒性心肌炎及其他各种病因明确的器质性心脏病。随机分两组，治疗组、对照组各30例，病程5个月～5年，两组间年龄、性别、心功能分级均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组吸氧，口服强心剂:地高辛0.125mg/日，持续给药，症状不能控制，无洋地黄中毒表现，适当加量至0.25mg/日，利尿剂使用呋塞米20mg，每日1次，间断应用，安体舒通片20mg，每日1次，持续应用，贝那普利片10mg/日，每日1次，疗程4周。治疗组在常规治疗基础上加用左卡尼汀1g静脉滴注，每天2次，疗程4周。并在治疗前后做心电图及心脏超声等检查。

1.3 检查方法 采用三维彩色多普勒由专人操作观察心脏大小，室壁活动度，瓣膜启闭及血液流量，测定心功能指标，治疗前及治疗后检查两次，测量左室收缩末期和舒张末期内径、心室壁收缩及舒张末期厚度。

1.4 观察指标及疗效标准 两组患者在治疗前及治疗4周后用NYHA标准进行心功能分级，检查多普勒超声心动图、肝肾功能、电解质，摄胸部X线正位片测心胸比值。观察心排血量、心输出量、心脏指数及射血分数等指标。以治疗4周后心功能变化作为判断疗效的依据[2]。显效：心功能改善2级；有效：功能改善1级；无效：心功能无改善或恶化。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS13.0软件进行分析，数据用均数±标准差表示。数据分析采用R×C表资料的x2检验及单因素方差分析。P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 各组基线资料比较 见表1。

2.2 治疗前后临床疗效比较 见表2。由表2可知，两组慢性心力衰竭患者治疗后临床疗效比较，对照组总有效率(显效+有效)为76.7%，治疗组总有效率为90.0%。治疗组总有效率显著优于对照组(P＜0.05)，有显著性差异。

2.3 两组患者治疗前后心功能及血液动力学指标测定比较见表3。治疗后治疗且心输出量、心搏出量、射血分数、左室短轴缩短率较对照组均有明显增加，两组比较差异有显著性 (P＜0.05)。

表

表2 两组治疗后临床疗效比较

表3 治疗前后两组患者的心输出量、心搏出量、射血分数、左室短轴缩短率比较(x±s)

3 讨论

心脏是一个高耗能的器官，心肌细胞的能源来自血液中的营养物质，通过线粒体氧化磷酸化产生高能磷酸键，以维持细胞生理功能。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、葡萄糖、乳酸等底物氧化产生。脂肪酸是成人心肌优先利用的底物，供能占ATP总量的65%[3]。DCM患者发生心肌代谢重构，能量代谢底物发生改变，由优先利用脂肪酸变为优先利用葡萄糖作为能量代谢的底物[4]。左卡尼汀是一种小分子的氨基酸衍生物，俗称左旋肉碱，是介导脂肪酸进入线粒体氧化供能的重要辅助因子，能将长链脂肪酸从线粒体膜外输送到膜内促进脂肪酸β氧化，增加细胞色素C还原酶和细胞色素C氧化酶的活性，加速ATP的产生，提高心肌细胞内ATP水平[5]。研究表明[6]，慢性心力衰竭(chronic cardiac failure，CHF)患者血浆游离左卡尼汀浓度下降，适当补充外源性左卡尼汀可改善CHF，同时还有益于左室重构的改善。本组资料显示，采用左卡尼汀治疗DCM伴CHF，能明显改善临床症状，治疗后心功能普遍改善1～2级。Evangeliou等[7]报道DCM伴发CHF时，心肌细胞内左卡尼汀含量下降，给予左卡尼汀可以使堆积的脂酰辅酶A进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使其氧化磷酸化过程得以顺利进行，从而使心肌细胞从无氧酵解为主重新回到以脂肪酸氧化为主，恢复了心肌细胞的能量代谢。

该项临床研究结果显示，对于原发性扩张性心肌病患者在洋地黄、利尿剂、β受体阻滞剂及转换酶抑制剂等常规治疗基础上，补充外源性左卡尼汀，可优化心肌能量代谢、降低心肌氧耗量、提高左室射血分数和缩短分数、减小左室舒张末径、明显改善患者心衰症状及心功能；进一步改善患者的生活质量；静脉滴注左卡尼汀无明显毒副作用，是一种安全、有效的治疗方法。

[1]van Bilsen M,Smeets PJ,Gilde AJ,et al.Metabolic remodelling of the failing heart:the cardiac burn-out syndrome[J].Cardiovasc Res,2004,61(3):218-226.

[2]Krum H.Clinical investigations of statins in heartfailure:ventricular function and anti-remodeling[J].Heart Fail Clin,2008,4(2):177-186.

[3]de las Fuentes L,Herrero P,Peterson LR,et al.Myo-cardial fatty acid metabolism: independent p redictor of left ventricularmass in hypertensive heart disease[J].Hypertension,2003,41(11):83-87.

[4]祝善俊.代谢重构与慢性心力衰竭[J].中华老年心脑血管病杂志,2007,9(6):361-363.

[5]Takahashi R,Asai T,Murakami H,et al.Pressure Overload-induced cardiomyopathy in heterozygous carriermice of carnitine transporter gene mutation[J].Hypertension,2007,50(3):497-502.

[6]Ferrari R,Merli E,Cicchtelli G,et al.Theraputic effects of L-carnitine and p rop ionyl-L-camifine on cardiovascular diseases:a review[J].Ann N Y Acad Sci,2004,1033(6):79-91.

[7]Evangeliou A,Vlassopoulos D.Camitine metabolism and Deficit-when supp lementation is necessary[J].Curr Pharm Biotechnol,2003,4(3):211-219.