宫、腹腔镜联合手术诊断及治疗97例女性不孕症分析

李 琼，韦 利

(重庆现代女子医院不孕科 400060)

2005年7月至2007年9月本院妇产科应用宫腔镜、腹腔镜诊断及治疗女性不孕症取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年7月至2007年9月在本科就诊的女性不孕患者97例，年龄23～37岁，平均年龄(27±2)岁，排除内分泌因素，不孕史2～12年，其中原发不孕27例(27.84%)，继发不孕70例(72.16%)。其他虽不孕但有明显肿瘤及发育畸形或异常者未列入。

1.2 方法

1.2.1 联合阻滞麻醉下膀胱截石位，头低臀高30度 。

1.2.2 建立人工气腹。

1.2.3 腹腔镜手术方法 脐部置10 mm trocar，下腹部两侧相当于麦氏点部位(无血管区)取第二、第三两个穿刺点，各置5 mm trocar，进行各种手术操作。

1.2.4 腹腔镜检查及治疗 常规穿刺充气刺入套管成功后，置入腹腔镜，顺序观察盆腹腔脏器，了解子宫卵巢输卵管形态，有无子宫肌瘤，有无排卵及粘连。盆腔内重点是子宫直肠窝、子宫骶骨韧带、卵巢表面有无子宫内膜异位病灶、粘连及范围等。再常规观察腹膜、肠管、网膜、肝胆、胃脾、横膈等器官以判明不孕原因。根据检查情况行盆腔粘连分离、卵巢巧克力囊肿剥除、子宫内膜异位病灶电灼术等;对多囊卵巢患者行卵巢打孔术;对子宫肌瘤行肌瘤剔除术等对症治疗;对于输卵管远端堵塞、积水或上举者行输卵管伞部成形术，并在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度。

1.2.5 宫腔镜检查及输卵管通液 常规消毒外阴及阴道，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半，将宫腔镜沿子宫腔的方向置入，膨宫液为5%的葡萄糖，膨宫压力设置为20 kPa，全视宫腔，在宫腔镜下行输卵管插管术，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的稀释液体根据注水的压力和速度观察有无液体外溢及停注后有无回流等证实输卵管的通畅度。对于宫内膜息肉行摘除术。

1.3 术后跟踪治疗 对输卵管异常患者腹腔镜手术后再通液一次，视术中检查及术后通液情况予监测卵泡，指导受孕，或建议行辅助生殖技术。对有子宫内膜异位症患者术后口服孕三烯酮连续治疗6个月。随访2年，统计受孕人数。

1.4 统计学方法 采用χ2检验。

2 结 果

2.1 应用宫、腹腔镜诊治97例不孕症患者，其中慢性输卵管炎37例(38.14%)，盆腔炎致盆腔粘连 25例(25.77%)，子宫内膜异位症19(19.59%)例，其他原因(如多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、子宫肌瘤及盆腔结核、宫内膜息肉等)不孕16例。97例不孕症患者均查明不孕原因，作出明确诊断(见表1)。原发性不孕和继发性不孕中不孕原因最多为慢性输卵管炎，其次是盆腔粘连，此外子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等均是重要原因。

表1 97例女性不孕症宫腹腔镜诊断结果

2.2 随访 本组97例术后随访91例，失访6例，随访率93.81%(91/97)。术后随访2～24个月，有 56例妊娠(57.73%)，最快术后2个月，最长时间20个月妊娠，其中有3例发生输卵管妊娠(5.36%)，其它为正常宫内妊娠，36例已分娩正常新生儿，17例妊娠者在随访中。

3 讨 论

20世纪70年代腹腔镜已用于妇科疾病的诊治，不孕症是腹腔镜手术指征之一[1]。腔镜手术属微创手术，因术中患者出血少，手术时间短、损伤小、恢复快，无明显手术疤痕，已被越来越多的患者所接受，宫腔镜、腹腔镜联合应用可一次性诊断和治疗宫腔和盆腔多种疾病，宫、腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，特别是腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管近端梗阻手术及宫腔镜插管通液下腹腔镜输卵管远端成形术或造口术，使患者达到恢复自然生育的目的。同时宫、腹腔镜联合手术优势互补，腹腔镜弥补了宫腔镜易引起穿孔出血等并发症的缺陷，使得宫、腹腔镜联合治疗不孕症的安全性得到了极大提高。为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法[3-4]。

慢性盆腔炎和子宫内膜异位症是引起不孕症的主要原因，本组分别为25.77%和19.59%，与国内报道相似[2]。子宫内膜异位症引起不孕的病因复杂，腹腔镜手术视野佳，且有放大作用，容易发现子宫直肠窝、骶韧带及阔韧带后叶病灶，可一并在腹腔镜下清除子宫内膜异位症病灶，所以，腹腔镜手术是诊断和治疗子宫内膜异位症的最佳方法。在正常情况下，输卵管的功能有三:捡拾卵子、为精卵受精早期胚胎发育提供养分以及运送卵子胚胎至子宫腔内，当输卵管因细菌感染发炎、盆腔炎和子宫内膜异位症引起粘连等，都会影响输卵管捡拾卵子及运送卵子的功能，导致不孕。对不孕患者行宫、腹腔镜联合检查及治疗，可直接看清宫腔内有无纵隔、内膜息肉及黏膜下肌瘤等，必要时可行手术切除，插管加压通液疏通因粘连而阻塞的输卵管，尤其近端阻塞效果好。腹腔镜直视下对盆腔异常也同时治疗，可在镜下行肌瘤摘除术、去除异位症病、分离盆腔粘连，输卵管伞端积水盲端者行切开、成形、造口术，恢复正常解剖位置及生理功能。

97例不孕症患者经宫、腹腔镜联合检查治疗后其中37例慢性输卵管炎患者输卵管复通有效率94.6%;有56例妊娠，妊娠率57.7%;3例发生输卵管妊娠，输卵管妊娠率5.3%。其中对输卵管近端因息肉和轻度粘连者疗效佳，对输卵管远端伞端轻度粘连、闭锁疗效好，而伞端结构消失、严重粘连扭曲、管壁增厚、黏膜损坏、管壁僵硬者无疗效，建议及早行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术，以免错过最佳年龄排卵时期。

[1]董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南:山东科学技术出版社，2002:137.

[2]高雪梅，吴艳乔，瘳霖.腹腔镜检查不孕症盆腔疾病916例分析[J].实用妇产科杂志，2000，16(2):100.

[3]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社，2003:75.

[4]姜详丽，张勤.不孕症患者盆腔病变的腹腔镜诊治[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10):626.