老年人不典型心肌梗死误诊原因分析

姚爱萍，任晓荣

（大同市第三人民医院，山西大同 037008）

老年人心肌梗死在临床上并不少见，但是由于有的老年人没有典型的特征性疼痛及临床症状，易被误诊，回顾分析本科2006～2009年共收治的不典型的心肌梗死患者，通过心电图、肌钙蛋白证实确诊的16例患者资料，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集患者临床症状、心电图、心肌酶谱及血清肌钙蛋白等资料，所有患者符合WTO所制定急性心肌梗死的诊断标准。男性16例，年龄78～85岁。临床表现：均无明显的心前区疼痛，表现为背部疼痛者1例，恶心、呕吐者1例，咽部疼痛者3例，咳嗽、咳痰、气短者6例，上腹部疼痛者4例，头昏者1例。

1.2 入院检查

所有患者血清肌钙蛋白均达到诊断标准，3例患者心肌酶谱无明显增高。心电图检查不典型者9例，最终确诊非Q波型心肌梗死2例，下壁心肌梗死6例，前壁心肌梗死8例。

1.3 误诊情况

误诊为慢性阻塞性肺病急性加重期6例，老年性骨关节病1例，急性胃炎4例，高血压脑病4例，急性胰腺炎1例。

1.4 治疗

本组患者均未因初诊心脏病而入院，且在发病后24 h以后入院，未采取溶栓及抗凝治疗，其中有1例患者既往由于房室传导阻滞植入人工心脏起搏器，恶心、呕吐，以消化不良收入院，入院常规查心电图为起搏心律，由于血压偏低，给予心电监护。其余患者予镇痛、抗心律失常、控制休克、ACEI及β受体阻滞剂等治疗。

2 结果

1例植入人工心脏起搏器，以消化不良收入院的患者发现偶尔有自主心律，T波倒置，肌钙蛋白增高，入院后2 h死亡。其余患者病情好转出院。

3 讨论

3.1 误诊原因

3.1.1 临床症状不典型。本组均为老年患者，老年人由于感觉神经传导减弱，对疼痛敏感性差[1]，脏器功能减退，基础疾病多，症状不典型，容易误诊。

3.1.2 血清心肌酶学是诊断心肌损伤的常用指标，肌酸激酶同工酶出现时间早，持续时间短，对非心脏损伤如骨骼肌损伤时亦有增高，既可反映心肌损伤又可反映骨骼肌损伤，因此对诊断心肌梗死缺乏特异性，故早期诊断阳性率低[2]，并且有的医院不做急查。肌钙蛋白出现时间早，持续时间长，检查方便，有利于指导临床治疗。

3.1.3 临床医师缺乏一定的逻辑推理，局限于本专业。有的患者出现非心脏性疾患的表现，往往就诊于非心血管科，非专科医师对于心肌梗死不典型表现认识不足，忽视了对疾病的全面分析造成误诊，有的患者按照骨关节病治疗，还有的患者既往有慢性阻塞性肺病的病史，给予抗炎平喘治疗，有的误认为上呼吸道感染、胃炎发作等给予对症治疗，效果不明显而入院进一步治疗，入院后发现心电图可疑，做肌钙蛋白检查确诊。

3.2 误诊预防

加强对老年人不典型心肌梗死的认识，老年人不典型心肌梗死的早期诊断对改善预后有重要的意义；凡出现下列情况者，应及时做心电图及肌钙蛋白检查并动态监测，以早期诊断：突发原因不明的心力衰竭或原有心力衰竭加重；肺源性心脏病患者突然出现严重呼吸困难伴意识障碍及休克，肺部听诊以湿啰音为主，但不能以呼吸道感染解释者，经正规治疗后症状无明显改善；严重消化道症状如上腹部疼痛、恶心、呕吐而无原发病可解释者[3]；对于老年患者突然发生休克、严重心律失常、完全性左束支传导阻滞者、晕厥抽搐者应想到急性心肌梗死。重视心电图及心肌损伤标记物的检查，目前常用的实验室指标有肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌球蛋白，其中肌钙蛋白最为敏感，目前心电图是诊断急性心肌梗死最常用的简便方法，对于ST段抬高型心肌梗死有特异性，但是由于病程及患者的个体关系，有时心电图不典型，心电图正常者，仍需动态观察[4]。首诊医生应详细询问病史，收集全面的临床资料，注意有无心血管症状如气短、心悸、胸闷、乏力，既往有无心血管病及高危因素，比如高血压、糖尿病、高脂血症，同时要密切观察病情，全面分析，随着病情的发展，心脏方面的症状会越来越明显；作为医生，应扎实基础，重视物理检查及基础检查，不要依赖于大型的仪器检查，拓宽临床思维，减少患者的误诊率。

[1]李风清.不典型心肌梗死误诊13例分析[J].医学文选,2000,3(19):347-348.

[2]张继才,俞红,唐启坤,等.血清心肌肌钙蛋白I检测在急性心肌梗死诊断中的临床价值[J].标记免疫分析与临床,2000,7(2):99.

[3]王士雯,钱方毅.老年心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:382-387.

[4]刘霞,陈晓文.急性心肌梗死延迟诊断的病因分析[J].临床心电学杂志,2002,11(4):197.