结节性甲状腺肿术后复发的临床分析

徐 勇，魏 祥，陈 勇，马红付

（江苏省兴化市中医院外科，江苏兴化 225700）

手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段之一，但术后复发率较高：国内为18%～30%，国外文献报道多为10.7%[1]。减少乃至消灭结节性甲状腺肿术后复发一直是临床探索的目标[2]。本文回顾分析了84例结节性甲状腺肿手术患者的临床资料，旨在分析和探讨结节性甲状腺肿术后复发的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

84例结节性甲状腺肿手术患者中，女64例，男20例，年龄20～80岁。材料选用左甲状腺素片（优甲乐MerkKAGaA，Darms-tadt生产），含有合成的左甲状腺激素，合成的左甲状腺激素与甲状腺自然分泌的甲状腺激素相同。

1.2 治疗方法

84例结节性甲状腺肿手术患者，其中36例行甲状腺部分切除手术；20例行甲状腺一侧全切除手术，并行对侧结节摘除手术；18例行单纯结节切除手术；10例为双侧甲状腺次全切除。84例结节性甲状腺肿患者术后均未服甲状腺素片治疗。84例结节性甲状腺肿患者在术后1～10年中，共有26例复发，复发率为30.95%。对所有结节性甲状腺肿复发患者均行二次手术，第二次手术与第一次手术的时间间隔为2～10年，第二次手术患者均行双侧甲状腺次全切除手术，术后进行相关的病理检查诊断。第二次手术后，患者均针对性进行甲状腺素片口服治疗，以此作为辅助治疗措施，剂量调整依据甲状腺功能检测结果。患者服药时长1～2年，平均4.9年，术后随访2～10年。

2 结果

84例结节性甲状腺肿患者在术后1～10年中，共有26例复发，复发率为30.95%。复发时间为0.5～1年有2例；2～3年7例；4～5年9例；6～10年8例。复发中位时间为5.13年。26例结节性甲状腺肿复发患者B超检查表现为：甲状腺一侧或两侧肿大，触及结节、质中等。对行二次手术的复发患者进行术后病理检查，结果为：3例结节性甲状腺肿伴局部癌变；8例为单纯性结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症；15例为单纯性结节性甲状腺肿。经再次手术及辅助治疗后，除2例因局部癌变最终死亡外，其余患者甲状腺功能均恢复正常，未出现结节性甲状腺肿的复发病例。

3 讨论

3.1 结节性甲状腺肿术后复发的原因

3.1.1 真性复发 有关真性复发的原因，目前尚不清楚。有报道认为，手术中虽然切除了甲状腺的病变组织，但术后却依然存留有手术前的各病因学因素，这些因素可能再次导致原疾病的发生[3]，如：某些地方性甲状腺肿患者，术后如果仍然居住于碘缺乏病病区，保留了患者体内缺碘的病因学因素，因此残留正常甲状腺组织可能再次增大，导致疾病复发。

3.1.2 假性复发 假性复发的原因，主要是由于首次手术甲状腺体切除过多，或因术后造成残留腺体血液供应不足，从而导致了甲装腺功能低下。如果甲状腺素分泌减少，垂体前叶促甲状腺素（TSH）分泌必然增加，才能维持身体的正常代谢水平。这将促使甲状腺功能的代偿性增强，导致甲状腺肿大[4]。

3.1.3 手术中切除不彻底 几种常见的手术切除不彻底情况为：①临床及扫描检查的结果是“单发性腺瘤”，以此为据仅仅摘除了腺瘤，而没有深入摘除，从而造成了手术不彻底。②另一种情形为，手术中仅仅切除了较大的结节，而相对较小的结节未被发现，仍旧残留体内。③与上一情况相对应，手术中虽然发现了较小的结节，但术者因担心伤及邻近甲状旁腺及喉返神经，因而只切除了相对较大的结节[5]。④尽管临床检查诊断为一侧结节性甲状腺肿，但在术前或术中，没有检查对侧或是检查的不仔细，未施行对侧结节的切除，因而对侧结节仍继续发展，而导致复发。

3.2 甲状腺肿再次手术的手术方式

根据复发时的不同症状，应采用不同的手术方式，即使同一个症状，因为不同患者的情况差异，也要采用不同的手术方式，如对结节性甲状腺肿并甲状腺癌患者，应进行患侧叶全切、对侧次全切除手术，伴有颈淋巴结肿大的患者，应施行功能性颈清扫术或行选择性颈清扫术[6]；对结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症，其结节较多侧，应行甲状腺近全切除手术；对结节性甲状腺肿复发患者，应选择病变侧甲状腺次全切除手术，其不但能够切除病变组织，同时保留了接近正常水平的甲状腺组织。

3.3 甲状腺肿再次手术的时间选择

首次手术后复查，如果发现甲状腺再发结节，要分清具体情况，结节较大，而且同时具有以下症状：伴有压迫症状，肿物的部位在胸骨后或峡部，结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症者。上述情况者，应选择进行手术治疗。若结节相对较小，并未造成压迫症状，且排除为恶性患者，可暂时先予观察，不必马上进行手术治疗。对于结节性甲状腺肿同时怀疑恶变者，应当限期施行手术治疗。

结节性甲状腺肿术后复发一直是临床中常见的问题[7-8]，预防结节性甲状腺肿术后复发，只有严格把关治疗的各个环节，术前仔细定位，控制手术指征，术中操作力争做到精细，才能有效的杜绝结节性甲状腺肿术后复发，同时服用甲状腺素片可有效降低甲状腺肿术后的复发率。

[1]王文慧,何杰.结节性甲状腺肿术后复发的临床分析[J].中国地方病防治杂志,2007,22(2):134-135.

[2]朱少惠.左甲状腺素预防结节性甲状腺肿术后复发的临床观察[J].中国医院药学杂志,2006,26(12):122-123.

[3]梁辉,康洪林,姬宏斌,等.结节性甲状腺肿术后复发再手术治疗的探讨[J].中国普通外科杂志,2008,17(5):16-17.

[4]陈生,江汛,李劲松,等.左旋甲状腺素在预防结节性甲状腺肿术后复发的研究[J].临床外科杂志,2005,13(6):211-213.

[5]张玫吉,韩影,孙晓良.结节性甲状腺肿术后复发及预防控制[J].中国地方病防治杂志,2009,24(2):158-159.

[6]钟文毅,陈诗权,吴演清,等.结节性甲状腺肿术后复发原因分析及应对策略[J].岭南现代临床外科,2010,10(1):22.

[7]杨玉霞,张琳琳,赵军,等.波结节性甲状腺肿102例超声诊断与病理诊断探讨[J].中国医药导报,2010,7(3):91-92.

[8]王琪.手术治疗结节性甲状腺肿的术式选择[J].中国现代医生,2009,47(18):128-129.