5例小儿室间隔缺损的介入治疗围术期护理

王 宁，曲 斌

（首都医科大学附属北京儿童医院心脏外科，北京 100045）

室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏病（先心病），约占出生婴儿的1.5%，占所有先心病的20%，其中膜部VSD占80%左右[1]。以往外科手术是治疗VSD的唯一方法。外科手术需开胸，行体外循环，创伤大，危险性高，且易出现手术本身及输血后的各种并发症，有一定的死亡率。住院时间长、术后留有瘢痕等可能使患儿留下终生阴影。而介入治疗是指在局麻或全麻的状态下，通过X线、心脏超声等技术的引导，将特制的导管及装置，由外围血管插入所需治疗的心血管腔内，以替代手术治疗，称之为介入性导管术[2]。选用特制的像蘑菇状小伞样的封堵器堵住异常血流通道，从而彻底根治先心病。介入治疗具有成功率高、恢复快、创伤小、并发症少、无排异现象、死亡率低、住院时间短、术后无瘢痕等优点，越来越为更多的患儿家长所接受，并在各大医院普及开展，护理起来也比较简单。本院2010年1~4月收治5例VSD患儿,使用Amplatzer封堵器行介入治疗，配以积极有效的护理，术后取得满意的效果，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经心脏彩超检查诊断为VSD患儿5例，男3例，女2例，年龄3~5岁，VSD直径5~7 mm。

1.2 介入治疗

1.2.1 室缺封堵器及输送系统

不同型号Amplatzer封堵器，输送系统包括装载器、输送钢丝、递送导管、输送长鞘及扩张管。

1.2.2 步骤及注意点

在全麻或局麻下常规作左心室造影以观察经室缺分流量，进一步明确室缺大小、建立动静脉轨线：通常应用导管经股动脉、主动脉至左心室，探查后导管头端经室缺入右心室，经导管插入右心室并推至肺动脉或上腔静脉；由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，建立股静脉-右心房-右心室-左心室-股动脉轨线。选择大于室缺1～2 mm的封堵器，将Amplatzer封堵器通过传送装置，送至室缺左室侧，在经胸超声 （TTE）、食管超声（TEE）导引下，结合X线透视观察后，左盘完全释放后，回撤与室隔相贴，观察有无分流，再释放封堵器右盘。心脏彩超观察封堵器位置，无残余分流、心电示波无心律紊乱后，封堵器与传送装置分离，彻底治愈先心病。手术完毕撤出导管、导丝及鞘，压迫止血，加压包扎，术中静脉注射肝素0.5～1.0 mg/kg。此后约3个月，心内膜上皮细胞就会像爬山虎一样顺着封堵器的表面渐渐长好，形成一层光滑的内膜，彻底治愈先心病。通过了解介入治疗的过程，对护理工作起到非常重要的指导作用。

2 结果

本组5例封堵器选择4#2个、6#2个、8#1个，手术均获得成功，术后1、3个月复查TTE，无一例残余分流，心功能明显改善。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 以家庭为中心的护理

以家庭为中心的护理是对住院患儿最理想的护理模式[3]。护理人员要为家长提供照顾住院患儿的机会，使家长参与治疗和护理。介入治疗是一种新的治疗方法，由于治疗技术专业性强，患儿家属顾虑较多，对手术的风险性、成功率存在疑虑，对术后并发症等产生焦虑及恐惧心理。护理人员应针对具体情况予以心理疏导，向患儿家长解释介入治疗的重要性、优点、治疗方法及预后，使其了解相关知识并以放松、理解的心态接受手术，并为术后协助医护人员陪护好患儿做出充分的心理准备。护士和家长对患儿采取讲故事、画画、做游戏等通俗的方式讲解手术的好处，使患儿产生安全感，消除患儿的紧张与恐惧心理，能够安静配合术前及术后的治疗护理工作。

3.1.2 一般护理

由于左向右分流型先天性心脏病患儿肺血较多，易发生上呼吸道感染，因此应特别注意保持室内空气清新，环境整洁安静，室温保持在20～24℃，相对湿度50%～60%。预防交叉感染，看护好患儿，保证其安全，避免发生坠床、烫伤、碰撞等意外伤害。根据患儿年龄合理安排术前饮食，由营养科统一配餐，如配方奶、婴儿饭、幼儿饭、儿童饭等，以保证患儿术前饮食卫生，营养摄入均衡。

3.1.3 术前准备

3.1.3.1 实验室检查 完善各项实验室检查，包括静脉采血、胸片、心电图、心脏彩超检查。了解各项检查指标是否在正常范围。

3.1.3.2 皮肤准备 常规术前备皮，清洁皮肤范围为脐部至膝盖之间，两侧至腋中线（重点清洁双侧腹股沟及会阴部皮肤）。行介入治疗前4~6 h禁饮食，以防止术中出现呕吐而引起误吸发生危险。术日晨建立静脉通路，予以静点液体补充能量，维持水电解质平衡。静脉穿刺部位一般选择左上肢，并进行碘过敏试验。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理

心电监护24 h，鼻导管氧气吸入，无创血压测量，每4小时记录生命体征（T、P、R、BP、SpO2）1 次；抬高术侧肢体，下垫软枕，使术肢稍高于胸廓，促进静脉回流；观察穿刺部位防止出血：弹力绷带加压包扎24 h，注意观察伤口有无渗血，如有出血，及时处理。其中1例回病房时出现伤口渗血，及时更换敷料加压包扎止血。观察24 h后若伤口无渗血、出血，则解除弹力绷带。同时观察术肢血液循环情况：穿刺点以绷带卷及弹力绷带加压包扎，松紧合适，以能摸到足背动脉搏动为准；观察术肢皮肤有无肿胀、触痛，皮肤青紫、瘀斑等，若出现足背动脉搏动消失，皮肤苍白、冰冷等动脉栓塞征象及时告知医生处理。患儿术后需安静卧床6 h，可以在床上适当行下肢活动，以预防下肢静脉血栓形成，24 h后方可下床活动。患儿麻醉清醒后先少量饮水，无恶心、呕吐、呛咳可进食流质饮食，稍后可给予正常易消化饮食,宜少量多餐。

3.2.2 特殊护理

3.2.2.1 心律失常 少数患儿术中出现快速室性心律失常，术后出现左或右束支传导阻滞，为一过性或永久性传导阻滞，并可伴有阿斯综合征。护士应密切观察心律及心率的变化，认真做好病情记录，发现问题及时通知医生。其中1例出现Ⅱ度房室传导阻滞，术后连用3 d激素（地塞米松0.2 mg/.kg.次,q12h）静脉滴注，减轻水肿[4]，连续7 d静脉滴注磷酸肌酸钠注射液，营养心肌。

3.2.2.2 封堵器脱落 术后常规听诊心脏有无杂音，X线胸片检查了解封堵器的位置。术后患儿安静平卧6 h，避免剧烈运动，防止封堵器脱落。对术后烦躁患儿适当给予镇静剂，如咪唑安定0.1 mg/kg静推，水合氯醛0.5 ml/kg灌肠。其中2例患儿术后给予水合氯醛灌肠，使其保持安静状态。一旦发生封堵器脱落，应采用经导管或外科手术方法将封堵器取出。

3.2.2.3 预防血栓形成 术后血栓成为脑梗死或其他脏器栓塞的主要原因[5]。封堵器是网状结构的异物，在封堵器周围内皮细胞尚未完全覆盖封堵器之前极易导致血栓形成，因此应积极抗凝。通常术中静脉注射肝素钠0.5～1.0 mg/kg，术后静脉注射肝素钠0.5～1.0 mg/kg，q8h。术后第1天起口服阿司匹林 3~5 mg/（kg·d)，连续服用 3~6个月，并将服用抗凝剂的重要性以及可能出现的不良反应告知患儿家长，引起患儿家长足够的重视。

4 出院指导

嘱患儿在1~3个月不要做剧烈运动，预防封堵器脱落，行介入治疗3个月后，因血管内皮细胞完全覆盖堵闭器，运动可不受限制。注意抗凝，口服阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。3~6个月，将抗凝剂的重要性交代患儿家长，并告知可能出现的不良反应，从而引起患儿家长足够的重视。6个月内避免感染，防止发生心内膜炎。术后1、3、6、12个月定期门诊复查。

[1]江泽熙,胡延泽.小儿胸部外科学[M].武汉:湖北科学院技术出版社,2008:291.

[2]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:51.

[3]何萍萍,唐研.儿童先天性心脏病围手期管理与进展[J].中华护理杂志,2010,45(3):205.

[4]丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海:世界图书出版公司,2009:250.

[5]李静,董燕.房间隔缺损患者行介入治疗的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(3):26.