综合穿刺引流治疗丘脑出血

肖 航，郭秀红，陶司臣，袁训辉

（山东省潍坊市益都中心医院神经外科，山东潍坊 262500）

丘脑出血在临床上较为常见，出血后并发症较多，如何降低脑出血病死率，缩短病程，用最小的创伤换取最大的疗效，一直是临床上探讨的重点。本院2004~2009年采用综合穿刺引流法治疗丘脑出血183例，取得了较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

183例丘脑出血患者，男98例，女85例，年龄34～87岁，平均57岁，既往有高血压史176例，发病到治疗时间最短0.5 h，最长 6 d。

1.2 术前意识状态

按照高血压脑出血临床分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级34例，Ⅲ级73例，Ⅳ级54例，Ⅴ级13例。GCS评分：13～15分22例，9～12分 72例，3～8分 89例。

1.3 头部CT扫描

按金谷春子丘脑出血CT分型[1]，丘脑局限型7例，丘脑局限型伴脑室穿破34例，出血波及内囊47例，出血波及内囊伴脑室穿破63例，出血波及下丘脑或中脑11例，出血波及下丘脑或中脑伴脑室穿破21例。丘脑血肿按公式计算15 ml以下 8 例，15～30 ml 35 例 ，31～50 ml 96 例，51～100 ml 33 例，100 ml以上11例。

1.4 手术方法

血肿破入脑室者先行脑室穿刺外引流术；6～24 h后对于丘脑血肿分别采用依头部CT片定位床边穿刺，无框架CT引导下穿刺，立体定位向下穿刺，抽吸部分血肿后行血肿腔置管引流，术后行血肿腔尿激酶注入，每天1～2次，每次2～5万单位，夹闭2～4 h后开放引流管，依据残余血肿量多少，3～7 d后拔引流管；再行腰椎穿刺腰大池置管引流，每日引流量控制在100～300 ml，一般不超过14 d，可根据脑脊液性状及患者临床症状，更换穿刺间隙，延长引流时间。

2 结果

丘脑血肿清除时间为5～26 d，脑室积血消除时间为1～2周，慢性脑积水14例，颅内感染3例，死亡25例。按日常生活活动（ADL）量表 Barthel指数（BI）[2]，恢复日常生活 ADL-1 74例（40.4%），日常生活自理 ADL-2 54（29.5%）例，生活需要帮助，可扶行ADL-332例（17.5%），有意识但卧床不起ADL-4 15 例（8.2%），ADL-5 8 例（4.4%）。

3 讨论

高血压脑出血占全部卒中的21%～48%，病死率和致残率居各类卒中之首，超过1/3的幸存者伴有严重的功能障碍，其致死、致残的主要原因，皆由出血本身直接或间接所致。血肿的占位效应引起脑组织的直接损害，血液在凝固、液化、裂解过程中释放的多种具有神经毒性的活性物质产生继发性脑损害。如何清除血肿所产生的直接及间接损害，一直是神经外科探讨的重点。去骨瓣减压血肿清除，是脑出血手术的经典治疗方法，但该手术方式对脑组织及机体创伤较大，并发症多，手术的结果并未取得降低病死率、改善幸存者生活质量的目的。在清除血肿的过程中，应以对脑组织所造成的创伤最小为前提，近年来微创手术治疗脑出血逐渐成为主要的治疗方法，常用的微创手术方式主要包括小骨窗开颅显微手术、脑室镜手术、血肿穿刺、碎吸、液化引流等，在临床上应用较为普遍。丘脑是高血压性脑出血的常见部位，占高血压脑出血患者的15%左右[3]，因其位置深，出血向外扩展可影响内囊出现“三偏”征，向内侵入脑室可引起脑室铸型、脑积水，使病情加重，出现高热、四肢强直性抽搐，并可增加脑内脏综合征的发病率，是患者死亡的主要原因[4]。常规手术治疗并不比保守治疗有明显益处，而且两种治疗预后都不好[5]。采用综合穿刺引流法治疗丘脑出血其疗效明显，能显著提高幸存者的生活质量，其原理在于：脑室穿刺引流术可以解除脑积水、降低颅内压、减轻脑水肿、减少脱水剂应用带来的一系列并发症；丘脑位置深，开颅手术易破坏内囊，加重进一步损害，而血肿穿刺术创伤小、对脑组织损坏轻，结合碎吸、液化、引流技术的应用，能解除大部分血肿的占位效应。在临床应用中，血肿穿刺时机至关重要，Kazui等[6]认为发病3 h内血肿继续扩大占30%，6 h后降为17%，24 h后降为0，实验证明高血压脑出血常在发病后20～30 min形成血肿，62%患者出血2 h后不再出血，血肿使周围脑组织急性受压、移位或崩解，并造成血液循环障碍和代谢障碍，发生酸中毒、血脑屏障损害、血肿周围脑组织由近至远出现坏死、血管周围性出血、海绵样变性和脑水肿等一系列病理变化，加剧脑损害。这些变化在脑出血发病6～7 h后逐渐明显，此后，脑的损害不可逆。所以超早期手术可以有效地防止或减缓这些病理变化的发生，及早降低颅内压，阻止脑疝发生，促进脑功能恢复，最大限度地减少脑组织损伤[7]531。因此，选择出血6 h后再行血肿穿刺，结合脑室穿刺外引流，能有效缓解高颅压带来的一系列并发症。然而脑室外引流术及血肿穿刺引流术，其引流管放置时间过长，有引起颅内感染的严重后果，故放置时间不宜超过1周，但是脑出血水肿期常为3～4周，一般脑室血肿消失的时间为4～27 d[7]556，丘脑出血因常破入脑室，血性脑脊液可造成颅底广泛粘连和蛛网膜颗粒阻塞，导致迟发性交通性脑积水的发生，腰大池持续外引流具有创伤小、带管时间长，感染率低的特点[8]，能充分引流血性脑脊液，减轻脑水肿，减少脑积水发生率。经过综合穿刺引流治疗丘脑出血，患者创伤小，生活质量高，特别是血肿量小于50 ml的患者，能取代常规手术治疗，减少并发症的发手。

[1]隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社,1993:197-199.

[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准[J].中华神经外科杂志,1996,29(6):387-390.[3]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:315.

[4]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:527.

[5]赵继宗.神经外科手册[M].6版.济南:山东科学技术出版社,2009:1291.

[6]Kazui S,Naritomi H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and time course[J].Stroke,1996,27:1783-1787.

[7]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[8]顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,12(1):408-409.