妊娠期急性脂肪肝10例早期诊治分析

周香云

（山东省鄄城县第二人民医院妇产科，山东鄄城 274600）

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是孕期母体肝脏特有的疾病,是妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，起病急骤，病情凶险。AFLP好发于妊娠晚期，尤其是妊娠35周以后的初产妇。国内报道的妊娠急性脂肪肝发病率为1/1.3万～1/100万[1]。本文回顾性分析了本院11年来收治的10例AFLP患者的临床资料，以更好地进行早期诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1998年3月～2009年4月本院收治的10例妊娠期急性脂肪肝（AFLP）患者，临床病例资料完整，发病孕周为31～38周，年龄22～33岁，均为初产妇；单胎妊娠8例，双胎妊娠2例；男胎9例，女胎3例。10例患者在本次妊娠前及妊娠过程中均无严重的内、外科或产科疾病，无肝毒性药物使用史。

1.2 诊断标准

①起病急，既往无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性。②妊娠晚期突发无诱因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸。③肝、肾功能异常：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，血尿酸、肌肝、尿素氮均升高。④持续重度低血糖。⑤白细胞升高，血小板下降。⑥凝血功能障碍。⑦超声检查符合脂肪肝显象。⑧肝穿刺活检是唯一确诊方法。

1.3 临床表现

10例患者孕晚期均表现为突发、无原因的恶心、呕吐、厌食、乏力和进行性黄疸、肝功能异常。其中合并甲状腺功能亢进症1例，妊娠期高血压综合征3例，低血糖2例，肝性脑病2例，产后出血1例，上消化道出血1例，低蛋白血症4例。

1.4 实验室结果

10例患者的实验室检查异常主要表现为：全部患者均有白细胞计数、肝酶、血清总胆红素升高，清蛋白、纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，尿胆红素阴性，血糖降低，尿素氮、血氨、肌肝、血清尿酸升高。

1.5 影像学及病理检查

10例患者全部进行了腹部B超检查，8例发现肝区弥散的密度增高区，呈雪花状强弱不均（亮肝）。2例进行了腹部CT检查，均显示大片肝密度降低，由于患者病情较重，血小板减少，凝血酶原时间延长以及患者及家属不愿意而未行肝穿刺组织活检。

1.6 方法

根据临床表现及辅助检查结果，所有患者均在入院后1 d内作出AFLP的临床诊断，并给予了积极的支持治疗，10例患者均在入院明确诊断后24 h内行剖宫产术，其中1例患者发生子宫收缩乏力，大出血，血凝障碍，治疗无效行子宫次全切除术。术中、术后根据病情需要继续给予输血、血浆及凝血因子以控制纠正弥散性血管内凝血（DIC），并给予保肝、退黄、降酶药物，给予补充血容量，补充电解质，纠正酸中毒、低血糖、低蛋白血症，血浆置换等对症处理，选用对肝肾损害最小的抗生素。

2 结果

10例患者中，1例患者因术后病情加重，DIC、多脏器功能衰竭死亡，其余9例经上述治疗后病情好转。12例新生儿中，4例正常；新生儿Apgar评分≤7分8例，经新生儿科积极治疗后痊愈6例，死亡2例。全部患者中，孕产妇死亡1例，治愈9例，新生儿死亡2例，存活10例。

3 讨论

早期诊断，及时终止妊娠是降低母儿死亡率的关键。若出现以下情况应高度警惕AFLP：①妊娠晚期突发无诱因的恶心、呕吐、乏力、上腹痛等消化道症状。②继消化道症状后出现黄疸，并迅速加重。③孕妇无肝炎病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性。④肝、肾功能异常，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，ALT、AST轻到中度升高，血尿酸、肌酐、尿素氮均升高。⑤持续性严重低血糖，白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍。⑥B型超声提示肝区弥漫性密度增高，呈雪花状，强弱不一，称“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小。CT显示肝脏脂肪浸润肝实质密度衰减。⑦肝组织学检查是唯一确诊方法，但是，由于患者常常合并DIC，肝穿刺活检在临床上受到限制，实用性较低。迄今为止，AFLP尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，立即分娩已使母儿生存率明显升高。因此，一旦确诊或高度怀疑AFLP，无论病情轻重，病程早晚，均应尽快终止妊娠[2]，对于终止妊娠的方式多主张剖宫产终止妊娠[3]，术中应采用局麻或硬膜外麻醉，不采用全麻以免加重肝损害。⑧AFLP可引起多脏器的功能衰竭，因此抢救时组织包括消化、血液、肾脏、内科及产科医师在内的小组共同协作，对抢救成功是十分关键的。

处理方法主要有：①早期加强支持治疗，给予低蛋白、低脂、高碳水化合物饮食，保证足够热量，纠正低血糖，保肝治疗；晚期患者如不能进食可给予静脉营养、胃肠道营养。②防治休克，尽快恢复有效血容量，改善微循环，纠正低蛋白血症，给予成分输血如大量冰冻血浆、红细胞、血小板、新鲜血等。③其他支持治疗，防止水、电解质紊乱及酸碱失衡，对少尿、无尿、氮质血症、高血钾及多脏器功能衰竭者应尽早血液透析及血浆置换。④预防感染，选用对肝肾功能影响小的广谱抗生素。⑤保肝、退黄、降酶等治疗措施应尽早开始，避免过早停药而导致病情反跳。

本病产后临床症状约数周可逐渐消失，但各脏器病理改变约需月余才能恢复，故产后仍需严密观察及进行对症支持治疗，慎用避孕药物及肝损药物，经过积极治疗，多数产妇病情改善，预后良好。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:546-547.

[2]庄依亮,李笑天.病理产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:2102-2107.

[3]姚穗,历碧荣,朱付凡,等.急性妊娠脂肪肝12例临床分析[J].中华妇产科杂志,2006,41:345-346.

[4]罗虹.妊娠合并急性脂肪肝的诊断和处理[J].中国现代医生,2008,46(7):69-70.

[5]杨亮亮.妊娠合并急性脂肪肝1例[J].中国医药导报,2006,3(32):159.