颅内血肿微创清除术的并发症及其防治

何松照

颅内血肿微创清除术是一种简便、经济、创伤小、效果好的治疗脑出血的方法，非常适合基层医院开展。我科在2002年3月至2008年12月共开展高血压脑出血颅内血肿微创清除术162例，发生各种手术相关并发症23例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所有患者均有不同程度的高血压，脑出血的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实，根据脑血管病防治指南，脑出血量符合以下条件者进行手术治疗:基底节≥30 ml，丘脑≥15 ml，脑叶≥25 ml，脑室出血为铸型，或未达到上述标准，临床症较重者;(2)发病时间＞3 h;(3)无活动性出血、脑干功能衰竭;(4)排除脑动静脉畸形、动脉瘤、瘤型卒中;(5)无严重心、肺、肾等脏器功能损害;(6)无凝血机制障碍及严重出血倾向。

1.2 一般资料 男96例，女66例;年龄40岁以下5例，40～60岁78例，60岁以上79例;出血部位:基底节94例，基底节-丘脑14例，丘脑3例，脑叶48例，脑室3例，其中脑实质出血破入脑室41例;左侧109例，右侧53例;术前意识状况:清醒27例，嗜睡32例，昏睡31例，浅昏迷39例，中度昏14例，深昏迷18例，死亡13例。

1.3 手术方法 常规备皮，手术野消毒，然后在CT机上定位，定位时注意避开颅内重要功能区和静脉窦，162例均在局麻下完成手术，烦躁不安者适当给予镇静剂。根据CT上出血最大层面测量穿刺点头皮到血肿中心的直线距离选择相应长度的YL-l型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，用电钻驱动将针钻一体按预定靶点送入血肿中心，退出针芯，内径3 mm不锈钢穿刺针即牢固地固定在颅骨上.侧孔接引流管抽吸血肿。见暗红色陈旧血液流出，为穿刺成功。先用5 ml注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，当抽吸量至血肿的30%～50%时，停止抽吸，插入血肿粉碎器，用0.9%氯化钠注射液经针型血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿半固态血肿，冲洗时应等量置换。待排出液变为澄清液后，注入血肿液化剂(尿激酶2万U溶于生理盐水3 ml)，夹管保留4 h后开放引流，随后每天重复上述冲洗-液化-引流过程二次。术后3 d复查头颅CT，了解血肿残余量与颅穿针的位置。残余量较多者用针型血肿粉碎器粉碎后液化引流，当血肿清除80%左右时拔管。一般拔针时间为术后2～7 d。术后处理①良好控制血压;②预防感染、消化道出血及其他并发症;③加强支持疗法;④尽早行高压氧治疗［1］。

1.4 统计结果 头皮血肿6例，术中再出血3例，引流不畅23例，术后血肿扩大2例，颅内积气3例(临床出现相应症状)，低颅压2例，脑脊液漏5例，颅内感染2例，坠积性肺炎3例，褥疮4例。

2 讨论

2.1 头皮血肿 为穿刺时损伤局部颞浅动脉，我院6例患者均无严重后果，2例可见皮下淤血。我们在进行穿刺前先用手轻触穿刺点及其周围，遇动脉搏动，适当调整穿刺点位置即可，如有血管损伤可局部加压止血。

2.2 术中再出血 是病情恶化及死亡的主要原因之一，其发生率本组为3.10% ，有报道为7.6%［2］。其中5例死于再出血，经过分析有以下几种原因:①术前血压控制不良，术后血压波动大，控制血压的同时还要去除引起血压升高的危险因素，如烦躁、憋尿等因素。术前血压异常增高者，说明颅内压过高，可用20%甘露醇250 ml快速静滴，并适当应用降压药，可选用硝苯地平舌下含化、硫酸镁肌注等，一般情况下控制在150 ～160/90 ～100 mm Hg 以内［3，4］较为理想。如远高出基础血压，以收缩压降低20%为宜，血压波动由烦躁不安导致者静脉应用镇静药物;②定位穿刺时未能避开颅内大血管所在位置而损伤血管;③抽吸时用力过大，形成负压，压力变化快，伤及血管和脑组织;④血肿形态不规则，未铸型;⑤肝肾功能不全、凝血机制障碍;⑥在病后6 h内手术者，再出血几率大［5］。当术中发现有新鲜血液呈波动性流出者，可在冲洗液中加入肾上腺素1 mg及立止血1～2KU并反复冲洗，病情危重者转脑外科开颅清除血肿。

2.3 引流不畅 23例颅穿针引流不畅者，究其原因，有如下几点，冲洗次数过少、液化剂单一，以及血肿部分清除后针体远离血肿残腔等都可出现引流不畅。表现为无引流液或引流液过少，发病早期，血肿尚未液化，此时针体处于血肿位置，可用粉碎针注入液化剂，通过液化剂在血肿腔内溶蚀成许多小孔;单一尿激酶液化效果不佳时可在2～3 ml生理盐水中加入肝素12500U及尿激酶2万～4万U冲洗，此时切忌用力抽吸，如复查CT见微创针偏离血肿腔，则需要相应调整针的位置。

2.4 术后血肿扩大 2例患者多由于冲洗过度、负压抽吸，或机体存在自身凝血机制障碍。临床可见症状好转后又加重，意识障碍加重，血压进行性增高，患者烦躁不安，复查CT见血肿缩小后又扩大，或复查血量较术后残存量差距较大。故冲洗时动作宜轻柔，抽吸时负压在lml以内 ，存在自身凝血机制障碍者冲洗液中加入立止血1KU～2KU。如短时间内出血量大，病情危急则立即转脑外科开颅手术。早期大量使用脱水剂也是其诱因之一。频繁使用高渗性脱水剂如甘露醇可使正常脑组织脱水体积缩小，导致病变组织与正常组织之间的压力差增大，且使组织间液的水份向血浆内转移，血容量快速增高，升高血压，均可诱发出血。另外术后血肿腔内再出血的原因有时并非由于操作损伤所致，为了避免再出血，手术过程必须耐心。单次抽吸血肿量不宜过快、过多，抽吸负压不要过大避免过度抽吸。

2.5 颅内积气 术后较常见且大多无明显症状，一般7～10 d内自然吸收，无需处理，其中3例有明显症状，颅内积气是由于冲洗时将引流管内气体带入颅腔、抽吸过度导致颅内负压，或长时间低位引流，以及过度使用脱水剂均可发生。于术后复查CT时发现，多存在于双侧侧脑室前角、血肿腔顶部、同侧外侧裂区等。大量积气时导致进展性颅内压增高(即张力性气颅)而头痛加重、意识障碍以及颅内感染，积气量可达10～60 ml。生理盐水置换排气，也可吸人纯氧或高压氧治疗有助于加速吸收，根据观察，抬高引流管距穿刺点20 cm左右，少量积气即可逐渐缓解。

2.6 低颅压 血肿抽吸过多、引流过度、长时间低位引流均可导致脑脊液丢失过多。开管时见脑脊液不但不向外流，反有管内液体向颅腔回流，临床可见在症状好转后又头痛加重、烦躁等，甚至出现浅昏迷状态。应避免过度抽吸、长期低位引流。本文2例患者经上述处理后均在短期内缓解。

2.7 脑脊液漏 5例患者均见于老年人骨质疏松，针体固定不稳，脑脊液沿针体流出;或拔针后皮下组织对针孔填充不严，脑脊液从穿刺孔流出。临床见敷料纱布染湿，一般不会量大，合并有低蛋白血症、糖尿病者，针口愈合慢更容易出现，在头皮缝合1针即可。

2.8 颅内感染 2例患者均为昏迷且出血量大，病情重时间紧，术前准备不充分，无菌操作不规范，病房空气不流通以及引流袋内液体向颅腔倒流都可引起感染。引流管放置时间过长，引流袋更换不及时等。临床可见患者由清醒逐渐嗜睡，甚至昏迷。体温在下降以后反弹，为弛张热或稽留热，患者诉头痛、恶心、呕吐，出现颈项强直，脑膜刺激征，引流液外观浑浊。在术前可加用抗生素预防性用药，严格无菌操作，避免引流液倒流，复查CT见血肿清除80%以上时即可拔管，避免留管时间过长。同时积极预防和治疗其他感染性疾病如尿路感染、褥疮、呼吸道感染等。

2.9 坠积性肺炎 3例患者中2例肥胖，1例高龄体质差，术后未能及时翻身拍背，积极活动患肢，湿化痰液，病房空气定时消毒，减少探视等。

2.10 褥疮 患者长期卧床，肢体瘫痪，意识障碍，加之肥胖，活动量小，部分患者甚至卧床不动，很容易短时间内出现骶尾褥疮形成。定时翻身，活动患肢，鼓励意识清醒的患者主动翻身，积极活动患肢，配合气垫床等均可避免或延缓褥疮的发生。

［1］何松照.微创性颅内血肿粉碎穿刺术治疗高血压性脑出血42例报告.河南实用神经疾病杂志，2002，7(5):76-77.

［2］宁东虎，孙立基，冯俊义，等.高血压脑出血微创穿刺治疗中再出血探讨.山西医药杂志，2004，33(5):424

［3］朱晓云，朱文，许志华，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血110例分析.实用神经疾病杂志，2004，7(5):12-13.

［4］徐育林，钟志坚，唐乐剑，等.高血压脑出血微创穿刺清除术中应用盐水置换法对防治再出血的对比研究.重庆医学，2004，33(10):1465-1466.

［5］向强，文亮，刘明华，等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究.中国急救医学，2003，23(11):773-774.