手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会

李晓玲 应少华 袁丽君 屈伟光 徐金霞

河南漯河市中心医院儿科 漯河 462000

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率高。重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。我科2009-04-01～2009-05-31共收治手足口病住院患儿166例,其中58例合并病毒性脑炎。现将我科收治的58例重症手足口病合并病毒性脑炎患儿临床特点及治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例手足口病合并病毒性脑炎患儿中男38例,女20例;年龄7月～4岁 6月,平均(2.05±0.94)岁,其中≤1岁 6例(10.34%),1～3岁 40例(68.97%),≥3岁12例(20.69%)。患儿来自城市16例(27.59%),农村42例(72.41%)。从发病到确诊重症的时间为(3.19±1.67)d。诊断均符合卫生部《手足口病诊疗指南(2008年版)》重症病例的诊断标准。因我院为手足口病重症病人定点救治医院,58例患儿中由外院确诊后转入者22例。

1.2 方法 收集58例手足口病合并病毒性脑炎患儿的病历资料,对其发病时的症状与体征、实验室检查、治疗、转归等进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现 58例患儿均有皮疹及发热,皮疹多在手掌、足底、臀部及口腔,表现为一处或多处的红色丘疹,部分可见中央白色小水疱,皮疹消退后不结痂,无疼痛及痒感。有13例患儿发热和皮疹同时出现;38例患儿表现为先出现皮疹后发热,平均在出疹后1～2 d出现发热;45例高热,13例为低热,院前平均发热天数(2.33±1.39)d。58例中精神差 54例(93.1%),惊颤(全身肢体突发式颤抖,类似受惊吓样动作,于睡眠时发作特别频繁)50例(86.21%),平均惊颤天数(2.53±1.35)d,嗜睡49例(84.48%),呕吐 15例(25.86%),肢体抖动5例(8.62%),有神经系统阳性体征(颈抵抗或巴宾斯基征阳性)者12例(20.69%)。心率明显增快 35例(60.34%),呼吸增快 19例(32.76%),抽泣样呼吸 2例(3.45%),血压轻度升高2例(3.45%)。

2.2 实验室检查 所有患儿入院后均进行血常规、血生化(包括肝功、肾功、心肌酶、血清离子等)、血肌钙蛋白、脑脊液、胸部X线、头颅核磁等检查。血常规白细胞计数平均(10.06±2.94)×109/L,升高 13例,最高 18.6×109/L,＞15.0×109/L 2例;CRP平均(2.83±4.50)mg/L,增高4例,最高28.7mg/L;血糖平均(5.73±1.63)mmol/L,升高16例,最高14.04 mmol/L;谷丙转氨酶平均(18.17±10.07)U/L,升高3例,最高 68 U/L;心肌酶谱:CK-MB平均(21.97±8.75)U/L,升高20例,最高60 U/L;肾功、血肌钙蛋白全部正常;X线胸片为少许斑片状阴影改变、肺纹理增粗22例。58例均行头颅核磁共振及弥散加权像检查:全部正常49例,脑白质异常2例,脑腔隙灶改变5例,侧脑室后角软化灶1例,蛛网膜囊肿1例。所有患儿均行脑脊液检查:有核细胞＞15×106/L,且以单核细胞占优势,其中有核细胞＞1000×106/L者2例。58例患儿脑脊液生化基本正常。58例患儿均行病毒鉴定,统一由河南省疾病控制中心进行检测,标本为大便,其中检出 EV7127例(46.55%),CoxA163例(5.17%),普通肠道病毒(PEV)51例(87.93%),EV71与PEV同时感染者27例(46.55%),CoxA16与PEV同时感染者3例(5.17%),无三种病毒同时感染病例,但三种病毒均未检出者7例。

2.3 治疗 (1)综合治疗:注意休息及对症处理,严密观察病情变化,密切监测:体温、心率、呼吸、血压、脉搏、肛腋温差、尿量、血常规、电解质、肾功能等,动态监测血糖、胸片变化,液体入量以 50～60 ml/(kg·d)为宜,头肩抬高 15°～30°,视病情行物理降温,口服退热药物首选布洛芬。(2)控制颅内高压,甘露醇0.5～1 g/(kg·次),q4h～q8h静推,初为大量1g/(kg·次),逐渐减量,并以先减量后减次数为原则,总疗程3～5 d;呋塞米 0.5～1mg/(kg·次),q12 h～qd静推1～2 d。(3)糖皮质激素:58例患儿确诊后均采用甲基强的松龙治疗,剂量 4～8mg/(kg·d),2～3 d后减为2mg/(kg·d),总疗程3～5 d。(4)静脉丙种球蛋白:应用静脉丙种球蛋白1g/(kg·d),共2 d。(5)抗病毒治疗:利巴韦林针10mg/(kg·d)静滴,疗程5～7 d。(6)有细菌感染征象,CRP增高,发热超过3d时应用抗生素控制感染,如:阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟钠等。

2.4 转归 56例患儿治愈出院,另2例患儿由于病情加重转省级医院继续治疗。平均住院天数7～10 d,2例患儿脑脊液有核细胞数＞1000×106/L者,住院 7～10 d复查脑脊液均正常。

3 讨论

手足口病是夏季好发于5岁以下儿童的一种发热性、出疹性疾病,传染性强,一年四季均可发生,夏秋季为流行高峰。但我省今年手足口病发病时间较早,3月下旬即开始暴发流行,仅2个月我科即收治手足口病合并病毒性脑炎患儿58例,考虑与我省今年冬春气候偏暖、病毒可能变异有关。

手足口病在临床上以EV71型和CoxA16型感染较常见。EV71是肠道病毒的1个血清型,属小RNA病毒科,其感染较为凶险,可引起神经系统相关的并发症而危及生命[1]。最近的研究结果显示,EV71在手足口病病原体中占有越来越重要的地位,可引起致死性脑病、肺出血、暴发性心肌炎而导致猝死[2]。而我科收住的58例重症患儿中,检出EV71型感染患儿27例(46.55%),普通肠道病毒感染(PEV)患儿51例(87.93%),我院统计资料表明,EV71病毒是我市手足口病主要病原,合并病毒性脑炎比例较高,经积极治疗预后良好。

本病虽有自限性,一般预后良好,但少数病例(尤其＜3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等严重并发症甚至死亡。根据手足口病的表现不同,目前临床上分为四期[3],合并病毒性脑炎属于第二期,此时及时采取各种积极措施可阻断疾病发展为第三期,而进入第三期的病例属于高危病例,临床出现严重的心血管功能紊乱(交感神经亢进)表现,处理困难,往往难以逆转疾病的进展,病死率非常高。神经系统受累是手足口病病情恶化的早期表现,对预示疾病的发展及早期病情判断尤为重要。由EV71感染引起的手足口病易发生严重神经系统并发症,且出现症状多早于其他系统受累表现。本研究中,58例患儿多数在2～3 d出现神经系统受累表现,以1～3岁幼儿最多见,且农村患儿居多,与有关报道一致[4]。58例患儿中全部有皮疹及发热表现,其中54例患儿表现为精神差,50例患儿惊颤,49例患儿有嗜睡,无1例惊厥患儿。对于手足口病并发病毒性脑炎患儿以精神差、惊颤、嗜睡为主要表现,而较少出现惊厥,机制尚不明确,可能与中枢神经系统受累主要集中在脑干和脊髓有关[5],有待进一步研究。本组病例中,2例患儿出现呼吸节律改变,表现为抽泣样呼吸,经积极治疗均转危为安。我们认为,对于具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,及时救治:年龄＜3岁且持续高热不退,伴惊颤、精神差、末梢循环不良,不能解释的呼吸、心率明显增快,呼吸节律异常改变,血象明显增高,尤其在疾病早期,患儿只表现持续发热伴惊颤,作腰穿脑脊液即提示病毒性脑炎。若出现突然呼吸急促、发绀,提示随时可发生神经源性肺水肿。

本组病例实验室检查显示,13例患儿有白细胞数量升高、血小板基本正常;20例心肌酶谱CK-MB升高,最高60 U/L,但无1例达到心肌炎标准,说明二期手足口病患儿心肌损伤不明显;仅有3例丙氨酸转氨酶轻度升高,提示肝脏损害发生率较低。肾功全部正常,头颅核磁共振49例无异常,提示脑实质损害不明显。

治疗体会:目前针对病毒尚无特效药物,由于EV71属RNA病毒类微小RNA病毒科、肠道病毒属,利巴韦林是广谱抗病毒药,可以考虑应用。大剂量静脉应用丙种球蛋白可中和病毒抗体,阻止炎性过激反应,且有免疫封闭作用,对手足口病合并中枢神经系统感染有一定疗效。对于重症手足口病的患儿除静脉注射丙种球蛋白外,我们予大剂量甲基强的松龙行短程冲击治疗(3～5 d),取得较满意效果。早期应用糖皮质激素除有极强的抗炎作用外,能降低微血管通透性,促进肺水肿吸收,促进肺泡表面活性物质的合成和分泌,降低肺泡表面张力[6],也可有效防治脑水肿,阻断肺水肿-脑水肿的恶性循环[7]。另外,手足口病合并病毒性脑炎患儿虽颅高压症状不明显,但由于EV71是一种具有高度嗜神经病毒,脑干是最易被EV71感染的部位,尸体解剖脑干、大脑水肿明显[8],因此我们予积极降颅压治疗,大大缩短了病程。

综上所述,我们认为本地今年手足口病合并病毒性脑炎病原仍以普通肠道病毒(PEV)为主,其次为EV71。持续发热、精神差、惊颤、嗜睡为神经系统受累的早期表现,及时作脑脊液检查确诊,早期应用大剂量丙种球蛋白及甲基强的松龙治疗,可迅速减少病毒毒素对机体的冲击,阻断病情进展,缓解症状,缩短病程,疗效满意。

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