冰敷在四肢闭合性骨折早期应用的研究进展

周 瑾,胡三莲,周 玲

1 冰敷的历史

冰敷疗法早在我国唐代 《本草拾遗》中就有记载,明代李时珍在 《本草纲目》中详细记载了冰敷治疗乳痈的疗效。而关于局部冷疗在软组织损伤中的应用在古希腊希波克拉底时代就有记载[1]。随着对冰敷法疗效的肯定,并且因其不良反应小、操作成本低、操作方便、储存简单的特点,冰敷疗法在临床实际应用中得到了很大发展。目前常用的冰敷疗法有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰外敷的冷敷法,制冷剂局部喷射,可循环使用的硅凝胶袋以及多种冷疗系统等。

2 冰敷作用机制

四肢骨折可造成骨折周围软组织的严重损伤、毛细血管破裂出血、组织水肿。受伤后 24～72 h为肿胀高峰期,局部肿胀淤血,压迫周围神经,不但会引起疼痛,且常会出现水泡,出现水泡则为手术禁忌证[2]。这种骨折后引起的肢体肿胀也会严重影响手术地顺利进行及手术的效果。冰敷是应用比人体温度低的物理因子刺激机体,使神经末梢的敏感性降低,通过刺激皮肤冷感受器,引起血管收缩、毛细血管通透性降低,降低局部代谢,制止组织内部出血、水肿及炎症;寒冷还可以使肌肉的反应性降低,痛阈提高[2-3]。受伤早期 24 h内,予持续冰袋冷敷患部,能减慢神经传导速率,麻痹局部末梢神经,降低组织温度及细胞代谢,另外持续性冰敷可增强交感神经对血管收缩的冲动,特别是软组织损伤早期,冰敷可有助于控制出血,从而有效地减轻水肿与疼痛[5-6]。因此早期进行骨折肢体局部的冰敷,能够有效降低骨折肢体肿胀和疼痛。

3 临床应用

3.1 冰敷在四肢骨折早期应用的疗效观察

3.1.1 减轻肿胀 骨折后软组织损伤肿胀高峰期出现张力性水泡为手术禁忌证。Carragee等[7]发现,延迟术后并发症发生率上升。Fogel等[8]的临床研究结果表明延迟手术对远期疗效有明显影响,原因可能是延期手术使解剖复位更加困难,所以在条件允许的前提下,应对需要手术的患者尽早手术。动物实验显示长时间浅表局部冷冻疗法可减少大鼠软组织损伤所致的微循环障碍,削弱局部炎症反应,减少肌肉坏死[9]。Schaser等[10]认为局部冰敷能恢复大鼠软组织损伤微循环的血流动力学。郭巧英[11]通过临床对比发现加用冰袋局部冰敷的治疗组患者,能明显减轻肿胀,减少皮肤水疱的出现。王虹等[12]对80例踝关节骨折患者对照治疗发现冰敷实验组仅有 7.5%的患者出现水疱,而对照组有 62.5%的患者出现水疱,两组有明显差异。冰袋外敷能减少踝关节骨折后局部水疱形成,缩短等待手术的时间。总之,四肢骨折早期局部冰敷能有效降低局部肢体的肿胀,使手术能顺利进行。

3.1.2 降低骨筋膜室综合征 (OCS)的发生 冰袋冷敷同时也能预防 OCS发生,蒋建新等[13]对 151例闭合性高能量胫骨平台骨折患者进行前瞻性对照研究表明,冰袋冷敷治疗组、甘露醇治疗对照组与空白对照组相比,肿胀程度和 OCS发生率均明显降低,差异有统计学意义 (P＜0.05),而冰袋冷敷治疗组与甘露醇治疗对照组差异无统计学意义 (P＞0.05),冰袋冷敷能有效预防高能量胫骨平台骨折后 OCS的发生。

3.1.3 缓解疼痛 创伤后肿痛的发生机制为四肢创伤后周围组织毛细血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加,血管内液外渗到组织间隙致肿胀[14]。由于血管损伤,扩张充血,微小血栓的产生致微循环不畅、中性粒细胞、单核细胞等炎性递质在局部浸润,使血管壁通透性增加,损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多,使组织间隙胶体渗透压增高,引起组织肿胀发生水肿,严重者可产生张力性水泡[15]。疼痛是由于创伤后血肿压迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神经所致。杨继芳等[16]的止痛效果统计显示100例患者中,28例有效;39例明显有效;32例显著有效,1例无效;手术患者共 68例,61(89%)例有效。

3.1.4 减少出血 冰敷也可收缩毛细血管,减轻局部充血,血液黏稠度增加,可促进血液凝固而有效地控制出血。

3.2 冰敷在四肢骨折早期应用存在的问题 在临床使用过程中也发现了冰袋冰敷的一些不足之处,如冰块硬度较高、与体表接触面积小、低温维持时间短、使用不方便,使用过程中会发生轻微冻伤。对于肿胀特别严重的患者,温度过低可导致冻伤;组织破损者,冷敷可使局部毛细血管收缩、血流量减少、组织营养不良,进而影响伤口愈合;局部血液循环明显不良者,冷敷可加重血液循环障碍,导致局部组织缺血缺氧、变性坏死;冷过敏者,冷敷可导致皮疹、关节疼痛、肌肉痉挛等现象。其次,有文献认为,持续性冷疗 1 h后,会发生 10～15 min的小动脉扩张,为冷冻疗法的继发效应,表现为创伤周围受损组织温度逐渐升高,患者主诉创伤部位有灼伤感,是由于机体通过反射机制,使收缩的浅部组织血管迅速转为舒张状态所致。破裂的血管可能出现二次出血,局部组织再次充血,出血,疼痛加重。

因此在临床使用中应掌握好适用冰敷治疗的指征,对于合并有血管损伤或可疑血管损伤的患者,开放性骨折、休克及有骨筋膜室综合征先兆者禁止使用冰袋局部冷敷。使用冰敷时,注意询问患者的感受,冰敷时应每隔 1～2 h观察局部情况,用前必须用厚棉垫包扎,以免冻伤;冰敷时冰袋制作应标明使用标识,并每班清点冰袋数目,以免冰袋遗留于患者处;每 4～6 h(冰块溶解)更换 1次冰袋,以达到有效冰敷目的;对胫腓骨骨折及前臂骨折患者应重视其主诉,如有持续性疼痛、蚁走感等,应警惕发生骨筋膜室综合征可能,报告医生紧急处理。

4 展望

创伤后肿痛是患者最突出、最直接的主诉,也是患者最迫切需要解决的问题之一。冰敷疗法作为急性创伤早期行之有效、简便经济的治疗手段之一,在临床工作中起着不可忽视的作用。随着技术的不断更新,已相继出现更为有效地冰敷疗法,如在普通冰袋中加入芒硝或其他药物以进一步显增强了止血止痛、消炎消肿的效果,减少了急性创伤早期的并发症,减轻了全身应激反应,有利于病情的早日康复。但经典专业著作中关于冰敷冷疗的具体使用如执行频率及持续时间,冰敷的时间和方式等比较缺乏,且意见也不统一。而冰敷在四肢骨折损伤中的指导意见更是稀少,希望通过我们的研究摸索能更好的处理闭合性骨折患者软组织损伤的问题,减轻患者的痛苦,缩短住院周期,提高经济效益。

1 张博,罗从风 .骨科相关软组织损伤局部冷疗 [J].国际骨科杂志,2009,30(5):293-294.

2 Donald A,Wiss MD.骨折 [M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:524.

3 宁宁 .骨科康复护理学 [M].北京:人民军医出版社,2005:110.

4 贾俊卿,梁静,齐月梅,等 .内眼术后冷敷的实验和临床应用研究 [J].护理学杂志,2000,15(1):34.

5 柏亚妹 .10%盐水冰袋冷敷减轻外伤肿痛的护理观察 [J].中国实用护理杂志,2006,22(2):23-24.

6 刘新文,刘晓文,徐莉,等 .冷敷灵对血液系统疾病患儿静脉采血部位的保护作用[J].中华护理杂志,2002,12(37):942.

7 Carragee EJ,Csongradi JJ.Increased rates of complications in patients with severe ankle fratures following interinstitutional transfers[J].Trauma,1993,35(5):767-771.

8 Fogel GR,Morrey BF.Delayed open reduction and fixation of ankle fractures[J].Clin Orthop,1987,215:187-195.

9 Schaser KD,Disch AC,Stover JF,et al.Prolonged superficial local cryotherapy attenuates microcirculatory impairment,regional inflammation,and muscle necrosis after closed soft tissue injury in rats[J].Am J Sports Med,2007,35(1):93-102.

10 Schaser KD,Stover JF,Melcher I,et al.Local cooling restores microcirculatory hemodynamics after c losed soft-tissue trauma in rats[J].J Trauma,2006,61(3):642-649.

11 郭巧英 .冰袋冰敷在四肢骨折早期应用的疗效观察 [J].护理与康复,2007,8(6):551-552.

12 王虹,赵红 .冰敷对减少踝关节骨折后肿胀的疗效观察 [J].中华国际护理杂志,2004,12(3):892-893.

13 蒋建新,罗从风,陆男吉,等 .冰袋冷敷预防高能量胫骨平台骨折后骨筋膜室综合征的效果分析 [J].中华创伤骨折杂志,2007,4(9):387-388.

14 戚晓红,余卫平 .病理生理学 [M].北京:科学出版社,2001:53-55.

15 柏亚妹,张曦,吴兴彪 .芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究 [J].中华护理杂志,2006,9(41):773-776.

16 杨继芳 .冰袋冷敷在骨科疾病中止痛效果的观察 [J].中华实用医学,2003,5(11):10.