居民健康档案管理中需要回答的十个问题

刘利群,郭浩岩

居民健康档案始于上世纪 90年代,社区卫生服务机构为方便对居民的健康管理,在服务过程中建立家庭或居民健康档案。通过建立健康档案,社区卫生服务机构一方面可以了解服务对象及其家庭的健康状况,有针对性地提供服务,同时也是加强自身宣传的一种手段。2000年卫生部印发了 《城市社区卫生服务机构基本服务内容》,把居民健康信息管理纳入服务范围,建立健康档案成为各地区社区卫生服务机构普遍开展的一项工作。

2009年,中央深化医药卫生体制改革的意见和国务院近期重点实施方案,将建立统一规范的居民健康档案作为一项重要实施内容提出,并将建立居民健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目,由政府财政提供一定的资金保障,为加快建立健康档案工作提供了良好的机遇。建立居民健康档案意义重大,在工作推进过程中应正确回答以下 10个方面的问题。

1 什么是健康档案?

健康档案的概念在发展过程中逐步得到完善。2009年 12月,卫生部印发 《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,对健康档案进行了界定,即 “健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。”基本回答了健康档案建档主体、建档内容,明确了健康档案涵盖生命过程及健康因素两个重要的维度。

2 为什么要建立健康档案?

建立健康档案本身不是目的,健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务有效的管理手段。健康档案的建立应满足三方面的需要。首先是居民获得高质量医疗卫生服务的需要,健康档案便于医务人员为服务对象提供服务,同时也有利于居民自身了解自己的健康状况。第二,是建立规范医疗卫生机构服务的需要,健康档案是健康服务的文件记录,医疗卫生机构在服务过程中应保存和管理这些服务记录,并通过使用改善服务效率,同时更好地规范医疗服务行为。第三,健康档案是卫生行政部门考核评价医疗卫生机构工作的重要工具,居民的群体健康信息可作为各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。

3 为谁建立健康档案?

从长远来看,全体居民都应该建立健康档案。但是,在当前情况下,基层医疗机构能力有限,信息系统尚不健全,应确定优先建档对象。首先,要为主动利用服务的人群建档,这些人群主动到基层医疗机构就诊或寻求咨询服务,基层医疗机构应该在服务过程中为这部分人群建立健康档案,以保证建档的有效性。其次,要按照国家有关要求为重点管理人群主动建档。根据国家基本公共卫生服务项目要求,主要包括两类人群,即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病病人和妇女、儿童、老年人等重点人群,这两类人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高,也是建立健康档案的优先管理人群。在以上两类服务对象基础上,再逐步扩大到全体人群。在建立健康档案之初,卫生行政部门不易盲目扩大范围,给基层医疗卫生机构提出过高要求,搞 “运动式建档”、“全民建档”,其结果容易导致健康档案管理效率的降低,造成 “死档”问题。

4 由谁来建立健康档案?

由谁建档的问题,应本着 “谁服务谁建档”的原则,目前国家有了基本规定,在城市主要由社区卫生服务中心、站建档,在农村主要依靠乡镇卫生院和村卫生室建档。目前,城市社区卫生服务机构建立健康档案工作有一定基础,农村地区尤其是乡村两级卫生机构分工应进一步明确,建议充分发挥好村卫生室和村医在建立健康档案中的作用,村医熟悉所在社区环境,与村民关系融洽,便于建档,也便于健康档案的管理。城乡基层医疗卫生机构是建立健康档案的主体,医院、门诊部等其他医疗机构也是健康档案更新与管理的实施者,二者应建立起必要的联系,将所有医疗机构的服务信息及时纳入健康档案进行管理。

5 健康档案的主要内容是什么?

卫生部印发的 《国家基本公共卫生服务规范 (2009年版)》对健康档案的主要内容做出了要求,主要包括四个方面:一是个人基本信息,包括基础信息和基本健康信息,个人基本信息相当于登记表。二是健康体检信息,即主要健康问题记录,包括一般健康检查、生活方式、健康状况、用药情况以及健康评价等。三是重点人群健康管理记录,主要是国家基本公共卫生服务项目所要求的管理对象服务记录。四是其他医疗卫生服务记录,包括接诊、会诊、转诊记录等。这四个方面的信息相互关联,共同组成健康档案。

6 怎么建立健康档案?

建立健康档案应该在服务过程中随时建立,必须与医疗机构日常工作有机结合,主要方式包括:门诊服务、入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等。一些地方动员医务人员到居民家庭 “撒网式”建档效果不好,一是医疗机构为 “建档而建档”,容易走形式,编造档案;二是居民不了解情况、没有需求,不愿意配合建档工作;三是入户建档收集的信息也受限制,必要的检查项目难以完成。健康档案信息涉及很多个人隐私问题,必须坚持居民自愿的原则,在建立过程中应做好宣传和动员工作。

7 谁来使用健康档案?

如何增强医疗卫生机构、居民、卫生及其他行政部门主动利用健康档案的意识十分重要。首先,应让医务人员在医疗服务活动中主动使用健康档案,感受到使用健康档案的方便性,这是保证用活健康档案最关键的环节。其次,对于居民,应加大宣传,并通过电子信息系统和互联网,动员其积极参与自身的健康管理,参与健康档案信息的维护。第三,健康档案作为社会资源,应最大限度地实现信息共享,为卫生行政部门规范业务管理,为医疗保险部门完善资金支付,为财政部门核定补助经费等提供重要依据。

8 如何使用健康档案?

健康档案只有使用才能发挥作用,医疗机构在服务过程中,应将健康档案作为提供服务必要的工具,在服务过程中及时记录、补充和完善。医疗机构应建立健康档案调取、阅读、记录、存放等管理制度,并有效保护居民个人健康隐私信息。在技术层面,根据居民需求,要不断完善健康档案技术规范和信息标准,增强健康档案管理的科学性和有效性。在健康档案使用过程中,电子信息系统的建立是提高健康档案使用效率的关键环节,传统的纸质档案很难满足信息共享的需要,也不便于管理,各地在健康档案之初即要考虑到电子化和信息化问题,这是健康档案管理的必要条件和发展趋势。

9 如何看待健康档案管理的目标?

2009年 12月,卫生部印发 《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》,要求到2009年底,按照国家统一建立居民健康档案的要求,农村居民健康档案试点建档率达到 5%,城市地区居民健康档案建档率达到 30%;到 2011年,农村达到30%,城市达到50%。到 2020年,初步建立起覆盖城乡居民的、符合基层实际、统一、科学、规范的健康档案管理制度。这个目标的确定充分考虑到城乡基层医疗卫生机构的现状,各地不应盲目追求建档率,而更应该注重健康档案的质量和使用效率,打好基础,真正发挥健康档案在管理人群健康中的作用。

10 如何为建立健康档案提供保障?

建立健康档案是一项系统复杂的工程,必须有经费保障措施,目前已将建立居民健康档案纳入到国家基本公共卫生服务项目,对医疗机构为居民首次建立健康档案和健康档案的更新予以补偿。各地还要进一步加大对健康档案管理、维护方面的投入,尤其是要安排信息系统建设经费,加快信息化建设速度。在推进健康档案工作中,要加强宣传,动员居民广泛参与,增强居民的认可程度。同时,当前还需要加强对基层医务人员的培训,使基层医疗卫生机构全体人员掌握健康档案建立、使用、管理的基本技能和要求。卫生行政部门也要加强对医疗机构建立健康档案工作的督导检查,保证健康档案质量。

总之,健康档案是卫生改革的一项基础性工作,在建立健康档案过程中,应及时总结经验,实事求是,不断完善。要充分利用信息化手段,真正发挥健康档案在规范管理、提高效率、促进健康水平改善等方面的重要作用。