首届全国高血压基层防治论坛内容摘登 (2010年 6月·北京)

大会发言人

陈伟伟 北京阜外心血管病医院、卫生部心血管病防治研究中心

吴兆苏 北京安贞医院

朱 俊 北京阜外心血管病医院

我国高血压社区防治进展

陈伟伟 教授:我国高血压社区防治进展包括:高血压防治策略选择明确;高血压防治技术日趋成熟;40年社区防治试点卓有成效;防治行动由点及面稳步推进。

高血压防治策略问题

我国高血压社区防治策略为 “以预防为主,防治结合,战略前移,战线下移”。预防为主策略,全人群与高危人群相结合,调动和利用各种有利资源,开展不同干预力度和防治措施的人群综合防控。防治结合策略,开展健康管理与疾病管理,形式以人为本、服务全程的高血压防控服务新模式。战略前移策略:高血压防治特别要强调预防为主,要把防治关口前移,关口前移就是有效控制居民发生高血压的危险因素,预防高血压疾病的发生。战线下移策略:在广大的基层社区平台开展高血压综合干预。还要注意与其他策略的结合,比如科学与可行并重策略,以高血压防治指南为规范,推广简便实用的适宜有效技术。高血压防治是一个系统工作,要采取多部门协同作战策略,创建合作共赢的氛围,采取政府牵头,多部门分工协作的团队运作模式。人人参与策略,这个策略尤其重要,要充分调动居民个人参与的积极性。鼓励采取自我管理和团结互助等形式,发挥个人在高血压防控中的主观能动性,采取实际行动有效防控高血压。

高血压防治技术

高血压防治技术日趋成熟。这个防治技术本质上就是《中国高血压防治指南》及其在防治指南指导下一系列的防治规范的建立和实施。《中国高血压防治指南》是 1999年制订颁布的,这是我们国家制订的第一部权威的高血压防治技术规范,这个技术指南的问世正式启动了我国高血压防治技术规范化文件的制订和修订工作,这个工作一直在持续进行当中。

1 指南出台背景

指南的制订完全是依据我国自身高血压流行现况制订出来的,当时也就有了一些中美合作研究、中国 MONICA研究的基础等循证医学研究。依托于我国循证医学进展,STONE、Syst-China等做了很多大规模的循证研究。高血压循证医学研究我国起步很早,也就有一个比较好的、比较早的制订指南的背景。同样这个指南也借助于社区防治成功经验,最典型的就是 1958年的社区人群防治模式 (首钢模式),这是一个非常成功的经验,被世界卫生组织定义为 “首钢模式”在全球进行推广。制订指南以后,依据循证医学的进展,依据流行病学的进展,高血压指南再一次一次的进行修订,第一次修订是2005年完成的,这就是现在还在使用的 2005年修订版 《中国高血压防治指南》。基层防治指南,2009年年底编辑出版,2010年年初在全国推广,到今天已经形成了一个立体的高血压防治科学技术规范。基层指南本着简便、实用、廉价、有效和科学规范的原则,为广大的基层医生量身订做,为医务人员、公共卫生人员在开展高血压人群防治工作中的参考规范。

2 指南战略定位

采取全人群和高危人群相结合的防治策略,不仅要有效控制患者的血压水平,而且还要包括其他心血管病危险因素在内的综合危险控制的防控理念,以达到最大限度地降低心血管病的发病危险和死亡、致残危险。指南明确体重的超重、膳食的高盐和中度以上的饮酒,是我们国家居民高血压流行的三大危险因素。提出控制危险因素水平、开展早诊早治和规范化的管理是高血压防控措施的三个关键环节。

40 年社区防治试点卓有成效

回顾 40年的高血压防治历程,在国家中长期战略规划指导下,进行了卓有成效的社区防治工作试点,取得了许多成功的经验。

早年,以项目研究为带动,以基地试点逐渐扩张,以及到后来的区域性推广。最早是 1969年北京阜外心血管病医院在首都钢铁公司建立了我国第一个高血压人群防治 “首钢模式”,70～80年代全国各地陆续建立了一批开展社区人群高血压防治的基地,90年代初北京、上海、长沙等地进一步开展了以行政地域社区为基础的人群防治综合干预,取得了很好的高血压、脑卒中防治效果。20世纪末,在浙江等省市,则在地区试点基础上在全省市范围推广实施,2005年启动全国高血压社区规范化管理等,获得了规模化的人群防治成效。

“首钢模式”是一个非常成功的典范,首钢的做法是从工作区到工厂、工人的居住区,三级防治管理网络,开展食堂控盐等膳食干预和血压随访控制综合干预。通过 20多年的随访干预,发现脑卒中的发病率降低了 31倍。

“八五”期间,北京市神经外科研究所等在北京、上海、长沙三个城市社区和北京房山区农村近 43万研究人群。采取专业人员技能培训、社区居民健康教育与健康促进相结合的综合干预,对筛查检出的高血压患者实施随访干预,明显提升了高血压控制率 (达到 47.5%),降低了心脑血管疾病发病率和死亡率的综合防控效果。

浙江的 “三化管理模式”,该模式以嘉兴、绍兴和丽水三地区共 18万自然人群为研究对象,在干预社区实施高血压控制和人群防治管理技术。建立以社区医院为基地,专业防治机构为指导、三级医院为后盾的疾病管理团队;对高血压人群进行危险分层和分级管理及个体化治疗。达到遏制高血压流行,降低高血压及其并发症的发生率和死亡率,减少相关医疗费用的防治效果。并迅速通过 “规模化、规范化、信息化”管理方式在全省范围推广实施。试点成功的一个关键因素在于投入,这包括专家和技术的投入、运行经费支持和项目各方的积极协调努力。人群防治是一个系统工程,必须有多方的共同参与和大量资源的支持与利用。为此,社区防治工作的大面积推广,必然带来资金及技术能力的不足,要不是推不动,就是难以持续,结果是难以形成全面推广的防治成效。

防治工作由点及面逐步推进

2005年以来,卫生部心血管病防治研究中心在全国开展“全国高血压社区规范化管理”项目,这为我国由点及面地推广高血压防治指南,开展高血压社区规范化管理,推进新医改有关全国高血压健康管理做了成功的探索。2009年国家推出新医改政策,高血压防治纳入基本公共卫生服务体系,以社区高血压健康管理为起点,提出依据指南逐步推广实施高血压社区规范化管理。

1 从控制率寻找突破口

“全国高血压社区规范化管理”项目以提升基层医生高血压防治能力为抓手,以提高高血压控制率为突破口,开展基层防治队伍能力建设和高血压患者规范化管理,提升高血压患者治疗依从性,以此带动和提升知晓率和治疗率。项目于 2005年首先在浙江、甘肃和大庆开展试点,取得成功经验后逐步在全国推广实施,2008年底统计规范管理的高血压患者一年时间近 3万人统计血压控制达标率从 21.6%提高到74.7%。

2 从危险分层切入推进规范管理

(1)以血压分级为基础——初级规范管理。 (2)以心血管危险因素为基础 ——简化危险分层中级规范管理。(3)以心血管总危险控制为基础——标准危险分层高级规范管理。

3 两条腿走路

(1)职业队伍继续教育——以指南和规范培训为重点,推广适宜技术,提升防治能力。(2)大众居民健康教育——以科普和教育宣传为重点,宣传正确理念,提升防治知识。

尤其在北京社区,不同社区要有不同侧重。行政地域社区防治工作——我们国家 2个亿的高血压患者,2/3是农民,不解决农民高血压的问题,就不能解决中国高血压的问题,对这一部分人政府要加大投入。城镇功能社区的高血压防治问题,2/3的高血压患者是职业人群,是职业年龄,也就是说他是 18～60岁之间这么一个年龄段,这一部分人,尤其在城市社区,他是一个机关单位人,怎么办?城镇功能社区职业人群有更多的可利用资源,包括定期健康体检、集体健康知识培训、职工健康保健、集体食堂膳食改善、工间操活动等维护健康血压促进行动。行政地域社区和城镇功能社区共同行动,形成纵横交错,条块结合的防治网络体系,开展多部门协作的居民健康血压促进行动。现在重要的是要增加政府的卫生投入,落实政府公共卫生服务的职能以及社会管理的职能,强化各级政府防治经费的保障责任,逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重。政府公共卫生的投入尤其要强调优先的策略,一定要讲究效率优先为策略,慢病的防控更要讲究优先策略的原则。慢病防控必须做优先策略选择,采取技术路线明确。心血管病危害最大,心血管疾病 60%～70%与高血压直接相关,所以一定要投到心血管尤其是高血压里面去,因为高血压是可防可控的疾病,易见效。

心血管病多重危险因素的控制

吴兆苏 教授:多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并提出了 “危险因素”的概念,证实了高血压、血脂异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用。20世纪 80～90年代提出的 (心脏)代谢综合征的概念对多危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由于定义和概念上的混乱,研究结果仅有参考价值。近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病 “总体危险”的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的研究提供了一个崭新的理论和实践平台。

1 多重危险因素的定义和危害

定义:个体所有危险因素致病作用的总和导致该个体发生该病 (或死于该病)的危险程度,称为总体危险。危害:各危险因素的致病作用互相协同,互为因果,大大加速了心血管病的进程。心血管病危险因素有 300多种,最重要的是高血压,血脂异常 (各种),糖代谢障碍,肥胖,不平衡膳食,吸烟,缺少运动,心理压力。

2 多重危险因素聚集明显增加心血管事件危险

我国 11省市 35～64岁队列人群危险因素聚集分布研究显示,≥1项危险因素的人占 76.3%,≥2项危险因素的人占40.7%,≥3项危险因素的人占 15.1%。其中危险因素包括 5项:高血压 (≥140/90 mm Hg);吸烟 (≥1支 /天);糖尿病(空腹血糖≥126 mg/d l);肥胖:BMI 28 kg/m2和 (或)WC男≥85 cm,女≥80 cm;血脂异常:高胆固醇血症 (TC≥220 mg/dl)和 (或)低 HDL-C(＜40 mg/dl)和 (或)高三酰甘油血症 (TG≥150 mg/dl)。

多重危险因素的聚集会明显增加心血管病事件,不是 1+1+1=3,而是大于 8。11省市的队列研究随访结果显示,如果一位患者有高血压、高胆固醇、超重 3个危险因素,其危险程度要增加 11倍;如果同时有高血压、高胆固醇、吸烟、高血糖 4个危险因素,其危险因素将增加 13倍以上。Framingham研究显示,如果一位患者同时有 6个危险因素,其 10年的冠心病事件发病危险达到 60%以上。新西兰的 Jackson教授做了一个研究,结果显示,随着危险因素的增加,心血管病的危险增加。

3 多重危险因素增加致病作用的机制

发病危险与危险因素个数呈几何级数相关,发病危险(倍数)2n(n为危险因素个数)。1+1≠2,1+1≥4;1+1+1≠3,1+1+1≥8;1+1+1+1≠4,1+1+1+1≥16。

如果一个人有高血压,致病作用增加 3倍;又吸烟,两个因素加起来就增加 4.5倍;如果吸烟、高血压、高胆固醇加起来,危险因素增加 16倍。这个是 Framiegham研究的很明确的结果。

4 单因素干预的不足和同时防治多种危险因素的重要性

很多研究显示,单因素干预存在不足。就降血压和降胆固醇来说,单降胆固醇可以将死亡率从 34%降到 14%;单降血压,可以从 34%降到 12%;如果把这两个因素加起来做,可以从 34%降到 3%,人群死亡率明显下降。

多危险因素管理可明显降低心血管病危险。血压降低10%,总胆固醇降低 10%,这两项加起来,可以使心血管危险降低 45%。所以注意力应该从了解血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素。

James教授说过,“应该用心血管病总体危险决定什么时候治疗,怎样治疗和治疗到什么程度”。

5 心血管病总体危险的评估工具

国外心血管病危险预测工具有表格的,也有彩色图片的。根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具:(1)查评分表法:第一步,对年龄、收缩压、体质指数、总胆固醇、吸烟及糖尿病等 6个指标进行评分;第二步,对各危险因素的评分进行求和;第三步,根据总分查绝对危险。(2)互联网直接计算法:在中国心血管病防治中心的中国心血管病防治信息网,在左边启动栏里点击后会出来这么一个项目,然后将性别、年龄、收缩压等信息填进去,点击确定后,就可以查出发病危险因素是多少,最后还会进行总结。如:“根据您提供的有关信息及临床检验结果,我们对您患冠心病和缺血性脑卒中的危险进行了分析评价。您在未来 10年内患冠心病或缺血性脑卒中的可能性是 2.9%,从图中柱子的长度可以看出,与您同性别、同年龄的人群进行比较,您的危险是平均水平的 0.5倍,是理想水平的 2.9倍。您目前存在的指标异常或危险因素是高血压、高胆固醇、超重和吸烟。”(3)查彩色图法:根据中国人 10年心血管病发病危险做了彩色的评估表,对号入座,进行查找就可以知道 10年发病率是多少。当然这只是一个很粗略的估计,但对心血管病的防治指导还是有很大作用的。

6 降低总体危险的措施

危险因素可干预性评估的 10条标准包括:人群患病率高;前瞻性研究资料一致性好;独立相关性,相关程度高 (反映致病强度);能提高预测能力;生物学机制可信性高;有标准化测定方法;干预价格低廉;可预防 (可改变性);干预效果的随机研究证据足;干预的效价比高。根据这个标准来评估,可对高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖及缺少运动等危险因素的可干预性做出一个评价。

多重危险因素防治的原则:我们看到一例心血管病患者,不能只关心他的某一个危险因素。我们一定要弘扬一叶知秋的精神,统观全局,高瞻远瞩,引用一句唐诗 “欲穷千里目,更上一层楼”。防治策略:全面出击,一网打尽,决不姑息。

药物治疗:包括单种因素单种药物治疗,单种因素多种药物联合治疗,多种因素单种药物治疗,多种因素多种药物联合治疗。非药物治疗也非常重要,适当运动、正常体重、不吸烟、不酗酒、减压、低盐饮食等健康生活方式是减少心血管危险因素致病作用的有效手段,能起到 “一箭多雕”的作用,要贯穿应用在整个心血管病事件链过程中。总之,药物治疗和非药物治疗两手抓,两手都要硬。

7 小结

(1)尽管心血管病的深层次病因还不太清楚,但其致病(危险)因素已十分明确。 (2)危险因素常常出现 (聚集)在同一个人身上,其致病作用互相协同,互为因果,大大加速了心血管病的进程。(3)在心血管病的防治中必须要有全局观点,在发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须予以关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果。

社区医生如何处理房颤和常见心律失常

朱俊 教授:心律失常是一个很常见的问题,根据现在的观点,心律失常不仅仅是一个孤立的事件。循证医学已经非常明确的告诉我们,同是一种心律失常在不同的心脏病中作用是完全不一样的,预后也是完全不一样的,因此要询问患者是否存在心肌缺血或者心功能不全,是否存在诱发因素等,如有无电解质紊乱,有无药物因素等情况。所以这是目前心律失常时要考虑的问题,基础疾病、基础状态和诱发因素的处理非常重要。现在有很多循证医学的建议,也有很多临床的指南,最重要的是怎样与患者的具体情况相结合。不同的医生,对于他自己所面对的病人群所处理的方式也是不一样的。处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,这是一个非常重要的观点,一定要想到这是一个病人。

心律失常的处理

处理得原则,首先是原发疾病和诱因的治疗;第二现在心律失常的处理有一个非常重要的观念的改变,那就是并不只针对心律失常,要考虑病人的远期预后。比如一个心肌梗死的患者,他在恢复的时候,发现有早搏,Holter检查大概有几千次的早搏。这样的一个患者,怎样去治疗?仅仅治疗早搏吗?实际上,对于一个心肌梗死有早搏的问题,将来可能发生的情况,有可能再次心肌梗死,有可能发生脑卒中,有可能出现心衰,甚至还可能猝死。那么我们的治疗如何能够整体的来预防这些事件的发生?所以现在叫做有所为有所不为,有些事情做法和治疗的目标是针对预后、改善预后的。而有些治疗表面上看着好像是有好处,不一定能够改善预后,甚至可能还有害。

房颤的处理

房颤分为三种:阵发房颤、持续房颤和永久房颤。阵发的就是发作之后自己会停,一般就几个小时,大多数是在一天之内,我们的定义一般为7天之内,自己会转复。持续房颤,房颤不能自行终止,它需要用药物或者电复律才行。而永久性房颤怎么做都终止不了,持续存在。这三种情况,阵发房颤占31%左右,持续房颤很少,百分之十几,永久性房颤占 50%左右。

1 房颤治疗的策略

房颤治疗的策略包括心室率控制,也就是说这个房颤不让它转过来,不要让它太快,控制心室率。第二是卒中的预防,这样的患者容易发生脑梗死或者其他的栓塞。还有是节律方面,可以用药物也可以用射频消融,甚至除颤。房颤是个异常的心律失常,发现了之后,当然把它转过来才好,是不是这样呢?根据 21世纪 10年以来做的医学临床实验,发现结果不是这样的,原因还不十分清楚,但是现在客观上显示的,转过来和没转过来实际上效果没什么太大的区别。因此,在现在的房颤处理策略考虑上,除了基础疾病冠心病、风心病、心肌病的处理外,首要处理是心室率控制,其次是评价是否有抗凝治疗,有没有血栓栓塞的危险;再次是否需要节律控制。因为在现在所有的临床实验中间,都没有证实转过来的患者预后要好于不转的患者。这是一个非常奇怪的处理策略,但是是根据循证医学得出的。

心室率控制几乎都是用药,药物分为两大类,一类是 β-受体阻滞剂,还有一类是钙拮抗剂,钙拮抗剂是非二氢吡啶类的,β-受体阻滞剂就是美托洛尔、阿替洛尔和倍他乐克。剂量要因人而异,但是有一点,要达到控制心室率的目标。对控制困难的,可以考虑联合用药,现在最有效的联合用药是 β-受体阻滞剂与洋地黄,这是比较推崇的方法。控制到什么程度有效?休息时的心率是在 60～80次/min,房颤只要一活动,心率肯定快,中度活动后 90～115次/min。活动后和心率上升,应在休息后 5min内恢复。

2 心室率控制有哪些容易在医生和患者中产生误区?

首先,倍他乐克 25 mg,一天吃一次。像倍他乐克这种药,任何一种药吃几次不是取决于患者的病情,而是取决于身体的代谢过程。像倍他乐克 t1/2只有8～12 h,因此一天服用两次是必须的,必要的时候还得服用三次。如果不是缓释片,25 mg一天一次根本不行。用药的次数与药代动力学有关。

经常换药,调调药,这个药已经吃了一年了,是不是应该换换?实际上没有这个道理,只要一种药有效之后,没必要换,换了以后疗效不理想甚至出现副作用。还有最担心的是心率慢。医生要明白,这是一个短触脉,房颤的患者中,测量血压时所得的心率是绝对不可靠的,因为这时候脉搏上的心率比实际至少要少 20%。

20世纪 90年代,经过几个大规模的临床观察,最终确定五个危险因素是非瓣膜病房颤的危险因素,充血性心衰,高血压,年龄 ＞75岁,糖尿病或者既往脑卒中或 TIA病史。根据评分系统,没危险因素,0分,只要有危险因素,1分、2分就是中危,要 3分以上就高危了。评分越高,血栓栓塞的危险也愈大。不同危险分层的患者处理不同,低危的,没有什么危险因素的,可以考虑给予阿司匹林,而中度危险、高度危险都应该使用华法林。目前对于 1分的患者到底用华法林还是用阿司匹林还有一些争论,总之,分越高,2分以上的,就要考虑华法林。

血栓栓塞的预防

血栓栓塞预防基本措施阿司匹林或者华法林抗凝治疗。阿司匹林使用于低危患者,剂量应每日 150～200mg,比市场用的剂量要大。部分国家使用做阿司匹林的实验是 325 mg。但是对华法林抗凝和高血压的二级预防和冠心病的二级预防要高,需要 200mg。华法林在国际标准化比值指导下调整剂量,比值为 2.0～2.3,我们现在尽量控制在 2～2.5比较好。

1 血栓栓塞预防存在的误区

对于血栓栓塞的预防也存在一些误区,如果这个患者转复窦性心律就不用抗凝,这是包括很多大医院的医生的想法,实际并不是这样,高危患者半年内房颤发作一次,他就有血栓栓塞危险。国际上有一个非常著名的专家,做房颤射频消融的鼻祖,他说过,“谁要是用房颤射频消融来达到不抗凝的目的,那就彻底错了。”第二,既然有出血的危险,是不是可以用小剂量的华法林不监测 INR?通常用 3 mg,现在用 1.5 mg。这样不但无效,而且危险更大,为什么?华法林对药物的影响很大,要定期的 INR指导。第三,自己调整华法林剂量,这个是非常危险的,绝对不能让病人自己调,需要调,一定要让医生调,自己调一定会出问题。第四,同时服用阿司匹林和华法林,这一点很多冠心病患者,有高血压,有房颤,是不是阿司匹林和华法林一起吃?不是不可以,要非常谨慎,作为基层医生,最好不要这样做,应该交给大医院做,让他们明确到底是不是这个患者一定要用两个一起用,因为这两个合用之后,出血危险会增加。现在还有三联的,这样的情况下,有的时候迫不得已,必须要舍掉一个。第五,服华法林的时候,可以随意服用其他药物。这是错误的,华法林到目前为止是药物相互作用最明显的一个例子,影响它的不管是增高的还是降低的作用,要列出来都有好几百个。而且还有食物,所以任何药物,包括中药都需要通过医生,这是非常重要的。

2 胺碘酮的应用

胺碘酮是目前器质性心脏病中可以安全有效使用的药物,目前维持窦律的有效率超过 60%。这是一个心功能非常好的,大家放心吃心律平,但是如果有缺血,还有心功能不全,不要用心律平,用胺碘酮,胺碘酮的使用方法是非常复杂的,需要因人而异,这是很难掌握的一点,包括大医院专门搞心律失常的医生都很难掌握。胺碘酮长期使用心外副作用的发生率较高,主要是甲状腺等副作用,心脏副作用不太大。使用的适应证应该由专科医生掌握,并且由专科医生负责为患者制定使用方法。也就是说,一开始应该在甲等医院或者大医院心脏科调整,调整完以后,长期随访是非常重要的,胺碘酮的长期随访对于保证疗效和减少副作用十分重要。

要注意哪些问题呢?第一,胺碘酮的剂量一般不能随意改动,口服一个新剂量往往需要三个月的观察时间才能看出来。第二,胺碘酮安全性最重要的是三个,甲状腺功能、肝功能和肺毒性。因此,我们要求胺碘酮在平时的随访中间,每隔半年要检查一次甲状腺功能,就是 T3、T4和 TSH,还有肝功能,每隔一年至少要摄一个胸部X线片,如果有症状了,要做 CT,要做呼吸功能检查等。

节律控制的误区

第一,节律控制预后一定好于室率控制,目前的循证医学证据没有证实这一点。是不是真的是这样?其实不然,只是我们还没有找到一个很好的控制节律的方法,所有的控制要么服用胺碘酮,要么服用其他药,这些药都是有副作用的。

第二,节律控制一定要做到一次不发才算有效?不是的,一般来讲,如果用药之后,发作减少了,发作时间缩短了,发病的时候,发频率减慢了,原来一周发作一次,现在 3个月发作一次,而且发作的时候只有几十分钟,就可以视为有效。

第三,射频消融是根治房颤最有效的方法。目前不能这么说,在现行指南中,射频消融都不是首选治疗,是放在药物治疗之后。

第四,可以用地高辛或者 β-受体阻滞剂维持窦律?这个也是不推荐的,证据不足。

室性心律失常的问题

室性心律失常更要危险分层,它分成有器质性和无器质性心脏病的室早和室速,有器质性心脏病的室早和非持续性室速,还有有器质性心脏病的持续室速和室颤。有器质心脏病的室早和非持续室速。跟高血压一样,没发生过脑卒中和冠心病的都叫 1级预防。要有器质性的持续室速,这应该是室颤,这叫 2级预防。

要用抗心律失常消灭室早完全没必要,使用抗心律失常药倒是可以减少早搏,但是它是维持用药,只要停,第三天就复发。室早有症状,需要治疗,这是很多患者说的,尤其是一些成年患者。这个症状是不是疾病严重的表现?不一定,要鼓励患者学会耐受,部分症状跟焦虑有关系,解释清楚了,他可能就没有这个,或者用其他的方法去治疗。用射频治疗早搏,原则上不是说不行,但是风险效益并不合适。

基础心脏病的治疗是首要任务。注意寻找有无造成早搏的诱因,有没有低钾、心肌缺血、交感神经、RAS系统的激活,电解质紊乱是患者猝死的真正原因。因此用什么来治疗?β-受体阻滞剂、转氨酶抑制剂。这就是为什么要对这样的患者要强调用什么药。一般来说服用心律失常药,比如心律平,如果早搏很多,在基础治疗的基础上还不行,那么可以使用胺碘酮,胺碘酮是放在最后一位去考虑的。有器质性心脏病,但有非持续性室速,有短暂的、有连着三个、四个,这种情况怎么办?要建议他到上级医院去检查,上级医院查心电图,有没有缺血,声化检查,来确定如果要是有这种情况,这个患者可能需要安装心律转复除颤器 (ICD),如果要是没有这样的情况,我们就用药物治疗,也就是 β-受体阻滞剂,如果效果不好的话,加用胺碘酮。这个误区就是 CAST的误区,减少或消灭室早可减少猝死,这个观念已经是完全错误的,明确室早的数量与猝死无关,如果用药不对,还可增加死亡。现在看来,对于一级预防中,还是基础心脏病是最重要的,抗心律失常药摆在最后。

另外就是有早搏了怎么办?使用 β-受体阻滞剂、倍他乐克等。只是室早,就不需要加入治疗心脏病的药物,如果是短暂室速,我们建议他加胺碘酮,当然胺碘酮还得到大医院去加。

恶性心律失常

恶性心律失常不是社区医生处理的任务。这是一个心肌梗死患者恢复期发生的,心律很快。如果见到这样的患者,首先第一个评价血流动力学怎么样,这个人是不是心绞痛,是不是心衰,有没有低血压,有没有休克,如果有的话,不要立即转,如果有电复律用电复律。如果没有这种情况,把他转到急诊室去。

2005年心肺复苏指南,对于房颤患者的处理意见:如果要是一个非常厉害的室颤或者无脉搏的室速,我们就要求做心肺复苏或做电除颤。而这个时候用药不是最主要的问题,用药虽然说可以用胺碘酮,可以用利多卡因这些药来纠正,但是这时候强调的是心肺复苏和电除颤。在这次指南中间有这么一句话,叫做 “我们用药是第二位重要的,心肺复苏和早除颤是第一位重要的。”因为现在没有很强的证据支持药物的使用,只有在除颤之后才考虑用药。

二级预防,这个患者抢救过来了,转到社区来了,一定要强化按照指南的精神对基础疾病采取有效的治疗。ICD较其他抗心律失常药物来讲,效果是显著的,所以如果经济各方面可以,建议这样的患者去装 ICD。对于已经有恶性心律失常的患者,如果要是没有置入 ICD,或者没有条件,那么这个患者应该使用胺碘酮,如果单用胺碘酮效果不好可联用 β-受体阻滞剂。