女性生殖器官发育异常对计划生育手术的影响

吴明辉 李 坚

女性生殖器官发育异常发生率低,且部分生殖器官发育异常妇女无生育力或明显影响其生育力,因此在计划生育手术对象中女性生殖器官发育异常所占比率较低。但如果术前未能及时诊断,可造成绝育手术失败、引流产失败、宫腔手术难度增加、出血多、子宫损伤、盆腹腔脏器损伤、胎位异常、宫颈性难产、产道梗阻、软产道损伤、子宫自发性破裂等。及时、正确的诊断及处理将减少并发症的发生和降低其危害程度。

一、输卵管发育异常

1.单侧输卵管缺如 在行腹部绝育术时,仅找到一侧输卵管,不要轻易诊断单侧输卵管缺如,须仔细寻找另一侧输卵管,否则会致绝育手术失败。如子宫有两个宫角,子宫体上有两条圆韧带,一侧宫角向外延伸有输卵管,而另一侧宫角向外未见输卵管,应诊断正常子宫合并单侧输卵管缺如。如该子宫仅有一个宫角,向外延伸只有一条输卵管,子宫体上仅有一条圆韧带,同时找不到另一个子宫,应是单角子宫、单侧输卵管合并另一侧子宫及输卵管缺如。确诊为单侧输卵管缺如,仅需结扎正常侧输卵管。

2.单侧输卵管发育不全 在行绝育手术时,发现一侧输卵管正常,而另一侧输卵管细小、部分闭锁或缺失,诊断为单侧痕迹输卵管。正常侧输卵管行结扎术,痕迹输卵管应切除。

3.副输卵管 在行绝育手术时,发现该输卵管有一分支,主输卵管及副输卵管均有伞。结扎部位仅在分支处外侧的主输卵管段或副输卵管段均可造成手术失败。正确的结扎部位应在分支处内侧主输卵管段或将分支处外侧主输卵管和副输卵管同时结扎。有时副输卵管分支靠近宫角部,应同时结扎主、副输卵管。

4.输卵管副伞 在行腹部绝育术时,某段输卵管向外有一小伞,结扎部位在副伞开口的外侧输卵管段,可造成手术失败。正确的结扎部位应在副伞开口的内侧输卵管段。

5.单侧输卵管细长、狭窄 在行腹部绝育手术时,发现一侧输卵管正常,而另一侧输卵管细长、狭窄,应结扎正常侧输卵管,异常侧行切除术,以防止输卵管妊娠发生。

二、子宫发育异常

1.幼稚子宫 常有不同程度的子宫发育不良,合并子宫极度前屈或后屈,子宫颈相对较长、坚硬、颈管角度改变等。因此宫腔手术时,手术器械不易进入宫腔和宫颈管难以扩张等,强行和粗暴操作可以造成子宫、盆腹腔脏器损伤,也易发生出血、感染、流产不全,及将宫内节育器置于盆腹腔等并发症。术前给予米非司酮、米索前列醇或卡前列甲酯酸等药物,也可行宫颈阻滞麻醉,有利于宫颈扩张,便于宫腔手术操作。另外中期妊娠引产时可引起宫缩乏力、宫颈性难产及流产后出血等。宫缩乏力时用缩宫素加强宫缩,但应从低浓度、小滴数开始,有专人监护,注意产程进展。宫颈性难产时,宫缩过强而与宫颈开大不同步,应及时用缓解宫缩的药物,预防子宫破裂和宫颈阴道段裂伤伴穹隆裂伤。流产后常规给予缩宫素防止产后出血,并检查软产道有无损伤。

2.双子宫 实质上为两个独立的单角子宫,每个子宫均发育欠佳而又偏向一方。右侧子宫的左侧壁、左侧子宫的右侧壁均较薄,在放、取宫内节育器、负压吸引和钳刮术等宫腔操作时,易于损伤此薄弱处,甚至引起盆腹腔脏器损伤,或将节育器置于盆腹腔内。双子宫合并单宫颈、单阴道时,由于阴道、宫颈已融合而子宫未能融合,双子宫的分叉处肌壁更为菲薄,手术时该处极易损伤。双子宫一侧子宫妊娠,人工流产术时易并发漏吸(流产失败)、流产不全。做人工流产术前需仔细行妇科检查,如发现子宫颈口偏向 3点或 9点处,而子宫却偏向另一侧,或术中未吸出妊娠囊,可借助 B超检查协助诊断。双子宫合并妊娠可在B超监导下手术或采用药物流产。双子宫一侧子宫妊娠常合并胎位异常,在中期妊娠引产时,应注意产程进展,必要时牵引胎儿纠正胎位或行碎胎术。另外,还应注意未妊娠子宫可部分阻塞产道,造成梗阻性难产。中期妊娠引产时可引起宫缩乏力及流产后出血等,处理同上。双子宫妇女不宜放置宫内节育器。无论圆型、宫型、元宫型、T型、V型、7字型等宫内节育器均适宜有双角的倒三角型的宫腔形态,而不适宜双子宫的两个单角、狭长的宫腔形态。无支架、固定式的吉妮系列宫内节育器虽然不受宫腔形态的限制,但要将节育器顶端的尼龙小结垂直植入子宫底部而又不穿出子宫肌层较为困难。双子宫妇女最好采用其它避孕方法。

3.双角子宫 双角子宫妊娠和双子宫妊娠一样,在做人工流产时易引起漏吸、流产不全、子宫损伤、盆腹腔脏器损伤、出血等并发症。在中期妊娠引产时,除合并宫缩乏力及产后出血外,还可合并胎位异常,如忽略性横位而导致难产,为防止子宫破裂,需及时牵引胎儿纠正胎位或行碎胎术。双角子宫妇女不适宜采用宫内节育器避孕。

4.单角子宫 单角子宫妊娠与双子宫妊娠一样,在做人工流产术时易引起流产不全、子宫损伤等并发症。单角子宫妇女不适宜采用宫内节育器避孕。发现单角子宫,应警惕是否合并另一侧残角子宫。

5.残角子宫 Ⅱ、Ⅲ型残角子宫可以妊娠,但极为少见。残角子宫无宫颈,无论采用手术还是药物引流产方法终止妊娠均可导致失败。另外,残角子宫发育不全,妊娠难以持续到妊娠足月,常在妊娠中期即发生自发性子宫破裂,而引起急性腹痛伴腹腔出血、出血性休克,甚至危及生命。因此,遇到反复引流产失败,而B超检查发现在正常子宫的宫旁区有一孕囊,其周围均有较厚的肌层包绕,有孕囊的宫腔与有宫颈的正常宫腔不相通,应警惕残角子宫妊娠。高度可疑者,应及时剖腹探查,术中发现一侧为单角子宫,另一侧妊娠子宫无宫颈,可以确诊。有时手术中难以与宫角妊娠鉴别,如见到突出的包块在圆韧带之外侧为宫角妊娠,而突出的包块在圆韧带的内侧为残角子宫妊娠。一旦确诊,应切除残角子宫和该侧输卵管,仅做剖宫取胎加输卵管结扎术会继发痛经、宫腔积血和子宫内膜异位症。术前已确诊为残角子宫妊娠,禁用药物流产,以避免引流产失败,诱发子宫破裂。

6.中隔子宫 中隔子宫妇女在做人工流产手术时易发生漏吸、流产不全和子宫损伤等并发症。中隔子宫妊娠可采用药物引流产或在 B超监导下手术。中隔子宫妇女不宜放置宫内节育器避孕。

7.先天性宫颈狭窄 常合并宫颈过长、宫颈角度异常等,在做计划生育宫腔手术时,宫颈难以扩张,手术器械不易进入宫腔,甚至造成手术失败。术前给予米非司酮、米索前列醇或卡前列甲酯酸等药物,也可行宫颈阻滞麻醉,以利于宫颈扩张,便于宫腔操作。中期引产可合并宫颈性难产,处理同上。

三、阴道发育异常

1.阴道闭锁 Ⅰ型及Ⅱ型阴道闭锁矫治术而未切除子宫的妇女可以妊娠,如尚无子女,建议其继续妊娠。要求终止妊娠者,其孕周≤7周,可以应用药物流产;而 ＞7周,则需根据孕囊大小及矫治术后阴道伤口愈合情况和局部情况决定是否药物引流产,或待中期妊娠行剖宫取胎术加绝育术。

2.阴道横隔 阴道不全横隔和阴道完全横隔切开术后妇女要求终止妊娠建议药物引流产。北京妇产医院在未开展药物流产前,在给阴道不全横隔妇女做负压吸宫术时,先用宫颈扩张器扩张横隔,待可暴露宫颈后再行宫腔操作。阴道不全横隔妇女在中期妊娠引产,胎先露下降受横隔影响时,可行横隔切开术或行碎胎术。

3.阴道纵隔 阴道纵隔妇女妊娠后要求终止妊娠可行药物引流产。做负压吸宫术时,如暴露宫颈容易,手术操作不受影响。如遇暴露宫颈困难,可将阴道窥器顺时针旋转 90°,将窥器的上叶插入受术者左侧阴道内,而将窥器的下叶插入右侧阴道内,横向扩张阴道,便于宫腔操作。阴道纵隔妇女行中期妊娠引产常不受影响。

4.阴道斜隔 阴道斜隔妇女矫治手术后妊娠在正常侧子宫,无论负压吸宫术、钳刮术、药物引流产均不受影响。而妊娠在斜隔侧子宫,如无子女,建议继续妊娠。如要求终止妊娠,孕周小可行药物流产,孕周大需根据孕囊及胎儿大小、矫治术伤口愈合及局部情况决定是否行药物流产,或待中期妊娠后行剖宫取胎加绝育术。阴道斜隔妇女不宜放置宫内节育器。

四、外阴发育异常

1.处女膜闭锁 处女膜闭锁妇女切开术后,施行放、取宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术等宫腔操作均不受影响。中期妊娠引产时也不影响胎儿、胎盘娩出。

2.筛状处女膜 筛状处女膜妇女切开术后,施行放、取宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术等宫腔操作均不受影响。中期妊娠引产时,也不影响胎儿、胎盘娩出。

3.异位肛门 异位肛门妇女矫治术后,未并发阴道狭窄者施行放、取宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术等宫腔操作均不受影响。但中期妊娠引产需根据胎儿大小决定胎儿娩出时是否要保护会阴,避免产道损伤及原手术部位损伤。并发阴道狭窄者,处理见阴道闭锁矫治术后。

4.尿道裂 尿道裂妇女矫治术后,施行放、取宫内节育器、负压吸宫术、钳刮术等宫腔操作均不受影响。但中期妊娠引产需根据胎儿大小决定胎儿娩出时是否要保护会阴,避免产道损伤及原手术部位损伤。

只要了解生殖器官分化、形成、发育的衍变过程的相关知识;熟悉掌握女性生殖器官发育异常的类型及其解剖特点;认真仔细地做妇科检查,发现异常,借助辅助诊断技术及时明确诊断;了解该生殖器官发育异常对计划生育手术的影响和危害;采用适合的术式和实施规范的手术操作,就会减少计划生育手术并发症的发生和降低并发症的危害程度。

五、案例

例 1：筛状处女膜 28岁,中学教师,14岁初潮,月经周期7～10/28～30d,经量中等,无痛经,末次月经在 2周前。在区妇幼保健院做婚前检查,诊断为“处女膜闭锁”,转本院会诊。测身高 1.59cm,查双乳房丰满,外阴及大小阴唇发育正常,处女膜无孔。做腹部直肠双合诊检查,子宫前位,正常大小,双附件未见异常。B超检查子宫正常大小,有宫腔及子宫内膜,双卵巢正常大小,右侧有突出卵巢表面、发育良好的卵泡。根据以上情况可判断该妇女卵巢及子宫发育正常,但 14年来的经血如何排出?建议月经期复诊。2周后复诊时发现该妇女有月经,处女膜 2点及 10点方向距处女膜外缘约 0.7cm处各有一小孔,有血液自孔内流出,用最细的换药探针探入孔内,后沿此两小孔作“X”型处女膜切开术。

例 2：双子宫合并单宫颈、单阴道 28岁,已婚,G3P2。停经 50d,要求终止妊娠。第一胎足月阴道分娩、第二胎半年前剖宫产。妇科检查：外阴、阴道发育正常,单个宫颈,轻度糜烂,腹部阴道双合诊检查,子宫前位偏右侧,孕 6周大小,左侧可扪及一比拳头略小的半囊半实性包块。尿妊娠试验阳性。诊断为“宫内早孕合并左附件畸胎瘤”。B超检查提示：偏左侧为宫内妊娠,有孕 50d大小的孕囊,内有胎芽及原始心血管搏动,子宫右侧突出为实性包块,“浆膜下肌瘤?”。当日做负压吸引术,探宫腔深度达 13.5cm,无底感,再次操作探深度达14.5cm仍无底感,可疑子宫穿孔而停止操作。此时孕妇告知,第二胎孕 50d时要求终止妊娠,在某医院手术时,医师探宫腔深度达 17.5cm,诊断为“葫芦状子宫”,决定让其继续妊娠,孕 38周时行剖宫产术。根据以上病史,经与受术者及家属商量后决定开腹探查,证实为双子宫,右侧为正常子宫,左侧子宫妊娠,单宫颈,在双子宫分叉靠左侧子宫下段处有一裂口,其周围有网膜粘连。在腹部术者的指导下,由另一位医师行阴道负压吸引术,吸出孕囊及胎芽。腹部行子宫修补加双侧输卵管结扎术。此例说明双子宫合并单宫颈、单阴道,宫腔操作时极易在两子宫分叉处损伤子宫。上次手术损伤后医师未将实情向受术者和家属交代,剖宫产时又未发现双子宫,也未行绝育术,导致再次妊娠后手术又再次损伤子宫。另外,当B超报告单与内诊检查不一致时,应再次内诊检查或亲自 B超检查,有可能会发现异常而避免损伤。

例 3：双子宫,一侧妊娠子宫扭转 某女因停经 7个月急性下腹痛 10h,到本院时已处于休克状态。家属告知,该妇女停经 40余天有早孕反应,4个多月感胎动,未进行过产前检查,劳动时(铲土装车)感腹部剧痛,胎动消失,伴出汗、恶心、心悸等症状,到医院时已不能回答问题。检查贫血貌,测 BP 70/50mmHg,P 120次/min,体温正常。腹部膨隆如足月妊娠,板状,硬,胎位不清,未闻胎心。肛诊触不到宫颈,未见阴道有流血与流液。初诊为“孕 7月,胎盘早剥、子宫卒中,失血性休克”。立即备皮、配血、留置尿管、输液后直接送手术室抢救。反复插尿管失败。开腹后发现为腹腔巨大肿块,灰白色,考虑为“巨大的卵巢肿物”。由于包块太大,无法取出,随即切开小口,吸管吸出大量的血性羊水和血块,又取出孕 7个月的死胎和已完全剥离的胎盘。进一步检查发现为双子宫,右侧妊娠子宫扭转 720°,左侧子宫仍在盆腔内。正常子宫双侧有圆韧带、阔韧带、主韧带、宫颈韧带固定子宫,不会发生扭转。双子宫实质上为两个单子宫,每个子宫仅一侧有以上韧带,妊娠后子宫进入腹腔,游离度大,当人体向同一方向运动时,发生了扭转。此例子宫扭转 720°达 10h,导致胎儿死亡和子宫高度水肿。

例 4：双子宫、双宫颈、双阴道 25岁,已婚,13岁月经初潮,月经周期 5～6/30d,经量中等,无痛经。停经 50d要求终止妊娠,查尿妊娠试验阳性。妇科检查放置阴道窥阴器时感阴道较窄,宫颈光,宫颈口偏向 3点处,腹部阴道双合诊检查,子宫偏向受术者的右侧,增大如孕 7周,左侧可及实性包块,可疑合并双子宫。再检查发现有阴道纵隔和另一侧宫颈,宫颈口偏向 9点处。再次内诊将食指插入左侧阴道内,中指插入右侧阴道内,两指之间可摸到阴道纵隔,而两指尖可同时触及两宫颈口。经B超检查提示为“双子宫、右侧子宫宫内妊娠,孕囊如孕50d大小。此例在妇科检查中发现异常,应用辅助诊断方法得以确诊。采用药物流产,顺利终止妊娠。

例 5：残角子宫妊娠 某女因停经 2个月,在外院两次行人工流产失败,转至本院。妇科检查外阴阴道未见异常,宫颈光,子宫前位稍偏右侧,增大如孕 8周,双附件未见异常。尿妊娠试验阳性。B超检查提示：从宫颈延伸向上的子宫偏左侧,稍大,但宫腔内无孕囊,在该子宫的右侧有妊娠囊如孕 8周大小,内有胎芽和原始心血管博动,孕囊周围均有较厚的肌层包绕。两宫腔不相通。高度怀疑残角子宫妊娠。开腹探查发现左侧为单角子宫,右侧妊娠子宫无宫颈,宫角向外有附件,得以确诊。由于患者不同意切除子宫,在纱布保护下,切开子宫,吸出孕囊、胚胎及蜕膜组织,缝合肌壁,并结扎该侧输卵管。术后 6个月开始出现痛经,渐进性加重,在当地医院诊断为“宫腔积血”,拟切除残角子宫。经讨论认为,该妇女虽然术前无痛经,但此次妊娠后,残角子宫宫腔增大,内膜发育好转,因此出现周期性的子宫内膜剥脱,经血潴留导致宫腔积血,故同意该院的处理方案。

例 6：先天性宫颈狭窄 学生,18岁。停经 2个月,有性生活史,自测尿妊娠试验阳性,由母亲陪同,要求终止妊娠。检查外阴阴道发育正常,宫颈小而长,子宫极度前倾前屈,增大如孕 9周大小,尿妊娠试验阳性。B超提示：宫内妊娠 10周,有胎芽、胎心。门诊手术中发现宫颈管狭长、角度异常,难以将探针探入宫腔内,遂行药物流产。早晚分别给予米非司酮 50mg、25mg共 2天,第 3天术前顿服米索前列醇 0.4mg,2h后再做负压吸引术,宫颈口易于扩张,顺利吸出孕囊和胚胎。