建设征地超龄转工人员医疗费用拨付方式初探

文 / 楚 魏 祝晓静 熊 磊

建设征地超龄转工人员医疗费用拨付方式初探

文 / 楚 魏 祝晓静 熊 磊

建设征地超龄转工人员，指的是因国家建设征地由农民户转为城镇居民户的原农村劳动力中年龄超过转工安置年龄（男满60周岁，女满50周岁及其以上）的人员（以下简称超龄转工人员），含无人赡养的孤寡老人，以及法定劳动年龄范围内经有关部门鉴定完全丧失劳动能力的病残人员。

一、超龄转工人员医疗补助运行现状

（一）超龄转工人员有关政策简介

根据2004年开始实施的《北京市建设征地补偿安置办法》，超龄转工人员生活补助费用和医疗费用，由征地单位在征地时按照规定标准和年限（从转居时实际年龄计算至82周岁）核算金额，一次性交付接收管理部门，资金纳入区县财政专户，实行收支两条线管理。

（二）超龄转工人员医疗费用补偿基本情况

超龄转工人员医疗费用补助在朝阳区医疗保险体系中占有十分重要的地位。以2008年为例，朝阳区42个街乡中有32个街乡共管理超龄转工人员13091名，全年申报医疗费用27124笔，申报总金额7200多万元，其中门诊费用24619笔,申报总金额3918万多元，住院费用共2505笔,申报总金额3282万多元。

（三）超龄转工人员就医模式

超龄转工人员就医先由个人垫付医疗费用，再到社会保险经办机构申报。他们可以在全市基本医疗保险定点医疗机构范围内自愿选择4家，并可去全市基本医疗保险定点的中医医院、专科医院、基本医疗保险A类医疗机构直接就医。

对于异地居住一年以上的超龄转工人员，经街乡民政部门审核备案后，可在居住地选择2家乡级以上医疗机构及1家本市定点医疗机构就医。

（四）超龄转工人员医疗费用补助的拨付方式

区医保中心审核结算完超龄转工人员的医疗费用之后，将审核结果交至区社保中心，社保中心将支付费用拨付到街乡民政部门的财政专户，街乡民政部门核对明细金额无误后，再将费用逐一发给个人。

二、超龄转工人员医疗补偿运行中出现的问题及应对方法

（一）报销周期过长

因超龄转工人员医疗费用报销过程环节较多，造成医疗费用报销周期过长。我们抽取了6个街乡各10名超龄转工人员，对他们2008年1笔费用的报销情况进行追踪调查，整个报销流程平均需要38.8个工作日。而同时抽取的同样6个街乡各10名基本医疗保险退休人员，其费用报销只需要25.6个工作日。

超龄转工人员医疗费用报销时间明显长于基本医疗保险退休人员，有如下原因：街乡经办人员接收医疗费用单据交到区医保中心的时间，超龄转工人员平均需要7个工作日，基本医疗保险退休人员平均需要3.7个工作日；基本医疗保险有专用的报盘软件，街乡经办人员在汇总个人上交的票据时，平均花费的时间比较少，而超龄转工人员的医药费报销需要采取手工累加费用，填写申报表也是手工，造成医药费的申报所需时间较长。

根据调查结果，朝阳区人力资源社会保障局和医保中心主动与区民政局协调。街乡使用的超龄转工人员医疗费用申报软件于2009年2月正式启用。通过这项措施，街乡从接收医疗费用单据到将单据交至医保中心的时间平均减少了2个多工作日。同时，由于取代了手工汇总的模式，超龄转工人员医药费申报中出现总金额计算错误的概率也大大降低，退单率也降低了，减少了一部分人可能延长费用报销周期的因素。

据产业在线监测显示，2018年10月家用空调生产772.6万台，同比下滑20.4%，销售750.65万台，同比下滑13.9%。其中内销出货495.32万台，同比下滑24.1%，出口255.33万台，同比增长16.4%。

从审核结算时间看。朝阳区医保中心的审核结算时间，超龄转工人员平均需要12天，基本医疗保险退休人员平均需要12.1天，两者基本不存在差异。对于医保中心而言，超龄转工人员和基本医疗保险人员的法定审核结算周期均为15个工作日，医保中心实际审核结算时间均在法定工作日之内。

从医保中心结算完单据到个人拿到报销款的时间看，超龄转工人员与基本医疗保险退休人员相比，差异十分明显。超龄转工人员平均需要19.8个工作日，而基本医疗保险退休人员平均仅需要9.8个工作日。两者相比，超龄转工人员所需的时间比基本医疗保险退休人员多出10个工作日。这是因为超龄转工人员医疗费用采取先拨付到街乡账户，再由街乡发放到个人的办法，而基本医疗保险退休人员则直接拨付到个人账户。这也是超龄转工人员医疗费用报销周期过长最直接的原因。

（二）控制费用增长难度较大

朝阳区超龄转工人员2007年次均住院费用12829.14元，人均门诊费用2830.34元；2008年次均住院费用13102.79元，人均门诊费用2993.46元。次均住院费用增长率为2.1%，人均门诊费用增长率为5.8%，与同期的基本医疗保险增长率基本相当。但在审核中，工作人员经常发现很多不合理的费用，给原本就属于社会困难群体的超龄转工人员的正常就医和日常生活增加了负担。

因超龄转工人员采取后付费模式，而且市、区民政、卫生部门在超龄转工人员的医疗费用方面对医院均没有考核指标及费用奖惩制度。超龄转工人员虽有就医凭证，但对很多医院来说形同虚设，导致超龄转工人员就医时，大部分医院的医生均把他们视为自费病人。

针对上述情况，笔者再次对超龄转工人员的费用进行了分析，发现朝阳区的超龄转工人员绝大部分就诊于朝阳辖区内的医院，比例超过了60%，而且在中日友好医院、安贞医院、朝阳医院就诊的最多，2008年超龄转工人员在上述3家医院所发生的费用分别占到了所发生费用总额的29.9%、12.7%、11.6%。

2009年初，朝阳区医保中心对超龄转工人员的费用控制进行了一些尝试：将费用审核中发现的问题纳入对区内定点医疗机构的考核；多次去就诊人数较多的中日友好医院、安贞医院、朝阳医院核实病历，增强医院的费用控制意识；鼓励街乡社保所积极反映问题等。

上述措施实施后，取得了良好效果。2009年上半年，朝阳区超龄转工人员在中日友好医院、朝阳医院、安贞医院就医的患者次均费用均呈现负增长，平均费用减少10%以上。其中费用最多的中日友好医院次均费用降低20%以上。

与基本医疗保险信息系统相比，超龄转工人员医药费审核系统存在不足。

基本医疗保险目前实现了住院、门诊医疗费用全部数据的网络上传，医疗保险经办机构能够对费用明细进行统计分析和监控，可以有针对性地采取措施。但是对超龄转工人员费用的管理仍相对滞后，到目前仍为个人垫付、手工支付方式。手工报销数据统计无法区分定点医疗机构和具体明细，导致很难对定点医疗机构的管理情况进行全面监控。很多定点医疗机构对基本医疗保险参保人员的费用能够进行严格控制，但超龄转工人员在就医中却出现了一些不合理的检查治疗及收费，导致超龄转工人员医疗费用增长速度较快，既加重了个人负担，也给超龄转工人员整个医疗费用补偿体系带来冲击，给基金平稳运行增添了变数。

三、超转人员医疗费用直接拨付至个人账户的可行性研究

按基本医疗保险现行的支付模式，退休人员的费用直接拨付至个人账户，在职人员的费用由社保中心拨付至单位，单位再根据明细单逐一发放给个人。

我们进一步研究了基本医疗保险在职人员和退休人员的差异，对解决超龄专工人员医疗费用直接拨付到个人账户问题有借鉴意义，即将超龄转工人员报销的医疗费用直接拨付到个人账户与拨付到街乡账户相比，前者具有更多优点。

（一）两种拨付方式对社保经办与街乡经办人员的影响

2009年上半年，朝阳区共有445097人次发生医疗费用支出，其中拨付到个人账户的医疗费用371055人次，拨付到单位账户的医疗费用74042人次。无论拨付到个人账户还是单位账户，一份详细的支付通知单加上一张对应的发票即可完成一段时间之内所有费用的支付工作。

如果超龄转工人员医疗费用支付改为拨付到个人账户，同基本医疗保险一样，不会给社保中心增加更多的工作量。2008年全年，社保中心一共支付超龄转工人员费用58次，改为支付到个人账户后，即使支付次数略有增加，但对总体工作没有大的影响。

而在超龄转工人员医疗费用拨付至街乡的现行模式下，管理超龄转工人员的32个街乡均需要配备人员进行核对账目、比对费用明细、将费用拨付给个人等工作。如果将医疗费用拨付至个人账户，各街乡则不再需要进行上述工作，这对于朝阳区超龄转工人员医疗费用补偿体系来说，将会减少使用大量人力资源，大大减少经费开支。

（二）两种拨付方式对个人费用控制的影响

打入个人账户和打入单位账户，因回款时间缩短，有可能会对个人费用控制带来不利影响，从而影响基金收支平衡。

在研究中，笔者借助了基本医疗保险2006年～2008年的数据，因基本医疗保险政策在这期间多次调整，故仅对在职、退休人员中政策一致的医保费用进行分析，同时只调取了在医院全额结算、医保中心手工报销的数据资料。

1.基本医疗保险普通门诊费用。通过对基本医疗保险门诊费用的研究发现，拨付至个人账户的退休人员费用增长率明显高于拨付至单位账户的在职人员，说明拨付给个人账户后，因为费用报销周期缩短，参保人员的就医意愿增强，造成日常门诊费用增长率明显高于在职人员。

2.基本医疗保险住院费用。通过对基本医疗保险手工报销住院费用的研究发现，拨付至个人账户的退休人员费用增长率明显低于拨付至单位账户的在职人员，这和门诊费用的情况正好相反。拨付至单位账户的在职人员，住院次均费用和增长率均明显高于退休人员，2008年次均费用高出2000多元，增长率高出6.7%。以上数据表明，因为退休人员日常就医的数量增多，使小病得到及时诊治，患大病的几率减少。故患大病住院所花费的费用有所减少。

3.基本医疗保险人员所有发生费用情况。我们将门诊、住院，手工申报费用和在医院结算费用合在一起进行分析，发现退休人员的费用增长率略高于在职人员，但两者的差距不大。

以上研究表明，费用拨付至个人账户后，因为报销周期缩短，鼓励了个人日常就医，造成日常就医费用增加。但因为日常就医增加，患大病时所花费用减少。这两者的增减都是非常明显的。

虽然拨付至个人账户的人员总费用高于拨付至单位人员，但差距较小，对整个基金的平稳运行没有任何影响。而鼓励个人日常就医，小病及时诊治，既有利于个人身体健康，又有利于社会的稳定，应积极推行拨付至个人账户模式。

（三）改变拨付方式对经办系统的要求

将费用直接拨付至个人账户，现有的审核系统、财务系统必须进行比较全面的系统升级，包括业务、财务、审核、结算、支付各方面。系统升级必然意味着前期的资金投入，这需要相关部门权衡利弊之后作出决定。还应该看到，款项直接拨付给个人，容错率将大大降低，甚至可以说容不得半点错误。

四、结论

通过调研，笔者发现超龄转工人员费用补偿模式目前存在的最大问题是款项报回时间过长，主要原因是费用拨付至街乡之后，再由街乡经办人员发给个人。而采用拨付至个人账户的办法利大于弊：个人报回费用的时间平均减少10个工作日；超龄转工人员医疗费用补偿体系所需经办人员减少；费用增幅虽然略有增加，但尚在可控范围内，同时使个人小病及时治疗，既有利于个人身体健康，又有利于社会稳定发展；目前经办信息系统存在缺陷，需进行系统升级、改造后才能平稳开展此项工作。

（作者单位：北京市朝阳区医疗保险事务管理中心）