干姜过量导致误治案例分析

夏桂选 徐荣谦 北京中医药大学东直门医院儿科博士研究生（100700）

1 病情介绍

患者夏某，女，36岁，1个月前，因感受风寒出现恶寒，咳嗽，咯少许白粘痰，无发热，于当地医院门诊予“头孢”抗炎治疗 1个月，咳嗽加重，出现连声咳嗽，夜间及闻刺激性气味时明显，咯少量白粘痰，咳剧引胸痛，胸闷气短，微恶风寒。随即住院治疗，查血常规：中性粒细胞升高（具体不详），心肌酶升高，胸透、肺部CT均正常，诊断“咳嗽变异性哮喘”，予静点头孢美唑、左氧氟沙星，及舒利迭吸入治疗8天，咳嗽有所好转，仍有白粘痰，伴胸闷、心慌、喘促。

2 辨证论治思路及治疗经过

患者因感受风寒起病，咳嗽迁延1月余，刻下恶风寒不明显，而见咳嗽，咯白粘痰，胸闷、心慌、喘促，考虑病情由太阳表证转为少阳证，以致心胸气郁不舒，气逆而咳。故以小柴胡汤为主方，疏解胸膈气机，佐以桂枝、干姜、五味子、细辛、茯苓等振奋胸阳，温化痰饮之药。处方如下：柴胡 6g，黄芩 10g，党参 15g，姜半夏 6g，芦根 20g，当归 10g，炒枳壳 6g，桂枝10g，干姜3g，五味子10g，细辛1g，茯苓10g。

上方服用2付后，患者胸闷、心慌、气短好转。但仍咳嗽，遇冷及夜间明显，痰白清稀，伴畏寒。考虑为寒痰水饮，上逆致咳，改用小青龙汤合四逆散，处方如下：炙麻黄5g，桂枝10g，干姜10g，五味子6g，白芍10g，姜半夏 6g，柴胡 6g，炒枳壳 6g，当归 6g，芦根15g，桃仁6g，党参10g，患者服药一付后，自觉躁热，心率加快，失眠，咽干、咳嗽，夜间数次起床饮水，随停药，数日后诸症自行消失。

3 专家点评

徐荣谦教授指出：此为学生寒假期间给其姐姐治疗的真实病例。从治疗思路来看，辨证过程中基本上抓住了主证，立法、选方都是正确的。从治疗反应来看，问题出在第二方对于干姜用量把握不准，用量偏大，导致气机壅塞而表现出燥热，心率加快，失眠，咽干、咳嗽，夜间数次起床饮水的临床现象。更何况本案例患者初起时咳嗽，咯白粘痰。寒象并不十分明显。干姜大辛大热，临证使用一定要慎重。若没有明确的虚寒证，则一般不用。临证即有使用干姜的适应证，也应注意干姜使用的剂量和使用的时间，以防过剂，反为不美。本案例在使用干姜3g获效后，寒症已经有所减轻，原量继服既可获取全功，何须盲目加大剂量，以至于化热，使气机壅塞。此教训应牢记在心，杜绝再犯。切切！！！

中医自古有“传方不传药，传药不传量”的说法，可见在总体治病思路正确的前提下，临床疗效的关键在于对用药、药量等“细节”的把握上。若想准确掌握这些具体细节，则必须在导师指导下，进行踏踏实实的临床实践，不断总结提高临床经验。“失败和挫折教育了我们，使我们不断地变得聪明起来。”我们就是要不断地总结成功的和失败两个方面的经验，来不断提高我们的医疗水平。从某种意义上讲，认真总结误诊、误治病案的教训更为重要，它会使我们的临床经验越来越丰富，促使我们不断地走向成熟，将来必定获得成功。同时，也需要勇于剖析和报道出来的勇气，让更多的人吸取教训，则其精神更值得钦佩。