中医院校实习生西医诊断思维培养教学思考

叶桃春 吴 伟 李 荣 丁有钦 张 丹 广州中医药大学第一附属医院心内科（510405）

中医院校实习生西医诊断思维培养教学思考

叶桃春 吴 伟 李 荣 丁有钦 张 丹 广州中医药大学第一附属医院心内科（510405）

西医诊断思维是联系医学理论与临床实践的必修课和桥梁课，西医诊断思维的培养是临床教学过程中的重要内容。对中医院校学生，带教老师要注意其特殊性和困难性，做到“有的放矢、因材施教”，才能更好地培养学生分析问题、解决问题的能力。

中医院校；西医诊断思维；临床教学

诊断思维是临床医务工作者通过对患者临床症状、体征、实验室检查等临床信息及资料的整理、综合、分析、推理，以期作出能够解释患者临床现象的逻辑思维过程[1]。诊断思维是临床基本的医疗活动，也是关系到诊疗效果的关键因素，因而，诊断思维的培养是实习医师培养过程中重要的教学内容。因中医院校的教学重点和课程设置与西医院校不同，在临床教学阶段，对学生西医诊断思维培养要注意其特殊性和困难性，才能“有的放矢、因材施教”，达到中西惯通，上承基础、下联临床的教学目标。

1 中西医学不同的思维模式

中医院校在理论教学过程中，因主要是以中医教学为主，学生大多数接受的是传统中医的思维方法，其理论体系与西医完全不同。中医理论体系是以整体观念为主导，在古代哲学精气、阴阳、五行思想基础上，以脏腑经络及气血津液为生理病理基础，以望、闻、问、切、舌诊、脉诊为主诊方法，以“辨证论治”为诊治目标，包括理、法、方、药在内的整体医学理论体系。西方医学因起源于古希腊医学，是充分运用物理、化学、数学等基础学科知识，以理性思维指导逻辑推理，结合基础医学理论如病理学、病理生理学、药理学的理论方法的科学，习惯运用将研究对象微观化，普遍化的思维模式；是通过详细询问病史，仔细体格检查，收集实验室和医技的客观检查依据为主要信息获得方法。在治疗方面，虽然两者在很大程度上都是以调节和维持人体系统的平衡为主要目的，但相比较而言，中医更注重整体水平的调节，重视个体对致病因素的整体反应状态，是从人体“致病学”的角度出发；而西医则往往更为关注微观的指标，喜欢将研究对象逐层解剖，以微观的方法从物质最基本构成单位把握疾病本质。可以说，西医在某种意义上可以说是一种“病因学”的诊疗模式。特点是具有精密、客观的量化指标，其科研成果与技术的可重复性、可操作性较好。

中西二者各有利弊，西方医学思维逐步摆脱了整体哲学思辨形式，而以观察、实验为基础，应用数学和逻辑方法，通过对认识对象的分析与综合，建立严格意义上的科学。中西医结合是对中西医药学各自优势的互补和整合。我院陈镜合教授提出“现代中医”的观点[2]，现代中医内涵特点是将现代科学技术不断地与祖国医学理论体系相结合，让现代科学技术为自己服务，进一步扩充理论依据，使中医学理论体系进一步完善，以指导临床检查及实践诊疗。

2 中医院校教学现状

在教学模式和教学方法上，中西医院校类似，都是以理论讲解为主，结合临床见习和实习。西医诊断学与现代科技联系紧密，随高科技诊断设备不断问世，新诊断方法不断在临床运用，所涉及学科分支多，因此教学内容越来越多。中医院校学生在校学习的五年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，这就决定在同样的学制里，中医生的学习时间相对更少，学习内容更多，任务更重。而对西医基础理论也不可能像西医院校学生一样扎实，特别是对于一些诊断学必备的基础医学知识，如解剖学、分子生物学、生理学、病理学及药理学。

临床诊断是一种理论性、实践性和科学性都很强的临床活动。鉴于中医院校学生本身具有上述特殊性，而目前以结合使用现代医疗及诊断手段，联合应用中西药物的医疗模式在中医院临床工作中更多见，因此许多刚上临床的实习学生感到迷茫，面对病人不知所措。临床实习生普遍存在采集病史时缺乏层次性和全面性；体格检查不规范、不系统，甚至遗漏重要阳性体征或明显阳性却无法发现；对辅助检查的作用和意义认识不清；在病程记录中，不善于观察、归纳和分析有意义的症状、体征及病程演变，临床思维能力和沟通能力不足[3]。

3 加强临床实习生西医诊断思维培养的重要性

临床实习是基础医学教学的延伸，实习教学是整个医学教育过程中的重要环节，其主要任务是促进医学生将理论知识与临床技能相结合，培养分析问题、解决问题的能力，是医学院校学生从理论医学过渡到实践医学的必修课和桥梁课。本人认为，要提高中医院校实习生西医诊断思维培养可以从以下几方面着手：

3.1 提高教师水平 中医院校实习生在刚上临床时，因所学知识与临床应用有一定差距，往往会产生两种偏激的观点：“中医无用论”或是“西医无用论”，所以，带教老师自己首先要掌握一定的中西医基础理论和临床知识，帮助同学分清中西医各自概念，疾病名称，如“脾”这一名词在两个医疗体系中所指的概念是截然不同。其次还要对中、西医诊断学两种医学理论体系及思维基础有一定的了解，能够帮助同学认清中西医各自的优势和不足，在临床诊疗过程中，取长补短，发挥中西医结合的优势。再次，由于现代科学的迅速发展，知识的爆炸式增长，诊断学的教学内容越来越多，这就更要求教师要不断提高自己的业务水平，扩展自己知识面，以适应多样化教学需要。最后，教师要不断提高教学方法，结合中医院校学生的学习特点，全面准确地领会教材、教学大纲所要求的内容，对教学中的重点、难点做到心中有数，并准确完整地表述本课程应包括的知识，反映其相互联系及发展规律，并在教学实践中要不断总结，积累经验。

3.2 利用教具、多媒体促进教学 学生在理论学习中往往都只是了解一些理论知识，对许多病理生理现象，体征无直观、真实感受和体会。因此，在临床学习过程中，即使遇到某些临床现象，也无意识将之与理论相联系起来，这也是导致诊断学学习困难的一个原因。在教学中，带教老师要尽量多利用教具、多媒体等使抽象的概念简单化、形象化、具体化，通过临床模拟实验室、临床技能培训中心提高学生实际操作能力，提高感性认识。与现代科学紧密联系，既要让学生掌握“三基”，又要让学生了解最新的诊断方法和知识，充实教学内容，以弥补教材的滞后与不足。

3.3 加强病案教学，强调实践操作 患者临床资料具有很强的技巧性。实习生必须经过反复训练才能保证信息详细、客观和完整性。从患者对发病经过、主要症状及自我感觉异常现象的描述，再通过获取既往相关资料的，结合体格检查对病人进行诊疗分析，这对实习生来说并不容易。因此，带教老师在临床工作中要注重收集典型病例资料，根据不同的教学目的和要求，选择合适的病例，通过典型病理生理现象及典型体征入手，增加视觉直观性，让学生从典型到普通，从个案到共案，循序渐进，加深认识和记忆。

此外，要强调实践操作的重要性，尽可能通过示范教学，让实习生对问诊技巧、问诊要领、体检手法等有基本掌握，特别是对重点、难点、易错易忽视内容要仔细讲解，注意提醒。在教学中，一方面要在课堂教学时强调实践操作的重要性，列举一些临床上由于体格检查不认真，弄错或忽略了一些重要阳性体征而误诊所造成的医疗事故和医疗纠纷，使学生意识到诊断学基本功的重要性，重视理论与实践的结合，同时也增强学生对抽象的概念和知识的理解和认识，激发培养学生对其的兴趣。

3.4 摒除过度依赖器械检查的思想 现代科学技术的飞速发展为医学诊治手段的进步奠定了坚实的基础，各种先进的分析及治疗仪器应用，极大地提高了疾病的诊断水平，为医务人员提供了诊疗依据，但过度依赖辅助检查手段进行诊治的思想另一方面也使医务人员忽视了病史采集和体格检查的重要性，对实习生教学也出现了忽视临床思维能力和基本技能训练的现象。其结果是学生临床思维局限、学术视野狭窄，同时不少学生在问、诊、查体、诊疗操作中，不善于与病人交流、沟通，体检时动作粗重，不注意保护病人，诊治过程不了解病人的心理，将“病” 与“人”分离。因此，在临床带教过程中，我们仍然要遵循基本的临床诊断思维，从病人的生理、心理状态出发，以详细的病史、仔细体格检查结果为基本，结合临床实验室和医技检查结果进行综合分析[3]。

3.5 了解新进展，培养文献检索和自我学习的能力

教师除了应用自己丰富的临床经验对学生进行言传身教，提高学生独立思考、解决问题的能力外，还要通过有计划地开展病例讨论、专题讲座等方式，向学生介绍新的学科发展动态和学术研究的成果，开阔学生的视野，拓宽思维角度，转变思维模式，使他们能够在高一些的层次看待问题和解决问题。学生通过对比，意识到自己的差距与不足，再通过检索文献，查阅相关资料，学会独立解决临床中相关问题。

总之，中医院校实习生西医诊断思维培养是现代医学发展过程中必不可少的部份，但因其特殊性，在临床教学过程中，要做到因时、因地、因人“三因”制宜，以达事半功倍的效果。

参与文献

[1] 陈文彬,王友赤.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 陈镜合.现代中医之路[J].新中医,2001,33(09):3-5.

[3] 刘建航,陈锋.浅淡医疗改革过程中医学生实习教学的新特点[J].中医药管理杂志,2007,7(15):510-511.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.038

1672-2779（2010）-23-0048-02

2010-09-14）