高血压的药物治疗分析

施惠华 上海市浦东新区机场镇社区卫生服务中心（201202）

高血压的药物治疗分析

施惠华 上海市浦东新区机场镇社区卫生服务中心（201202）

高血压；药物；治疗原则

近年来，原发性高血压成为危害人民健康的常见病，严重威胁国民的身体健康。高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，符合其中一项者可确诊为高血压[1]。目前，降血压药按其作用可分为十几类，降压的机制各不相同。如果不掌握用药原则和合理应用会造成药物的浪费和引起不良反应，应引起重视。

1 高血压药物治疗的原则

1.1 开始使用高血压药物的时间 收缩压持续≥160 mm Hg或舒张压持续≥100 mm Hg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140～150 mm Hg或舒张压持续在90～99 mm Hg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15% 者，也应开始降压药物的治疗。

1.2 从小剂量 开始使用任何一种降压药，都应先从小剂量开始，以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的，目前临床上使用的多数降压药从小剂量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。因此，应为患者确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。

1.3 应达到目标血压 降压的最终目标是减少心、脑、肾并发症的发生率和死亡率。为了达到此目标，必须长期有效控制血压。根据流行病学的调查资料和临床治疗试验提供的证据，WHO/ISH和中国高血压治疗指南 (1999)确定高血压患者的血压控制目标值应该至少＜140／90mmHg；糖尿病合并高血压患者应该实施更积极的降压治疗策略，血压控制目标水平应＜130/85mmHg。

1.4 使用长效降压药 短效钙拮抗药，如硝苯地平等可引发心肌缺血，大剂量应用时可增加已有心肌梗死患者的病死率，特别是急性心肌梗死患者，最好不用或极小心使用，应使用长效降压药(降压谷峰比值＞50%，即给药后24h保持50%以上的最大降压效应)，其优点：每天服用1次，能持续24h降压效果，血压波动小，交感神经不被激动，能避免防止清晨血压急剧升高，从而起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管病发生的危险，提高患者治疗的依从性。

1.5 全面降低心血管危险 治疗高血压的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，虽然降压是第一位的，但还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。因此，在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于存在的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素(如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病)，适当处理并存的临床情况

2 联合用药与个体化治疗

2.1 联合用药 联合用药的目的是为了增加降压疗效，减少不良反应。每一类降压药在常用剂量下，降压达标率不高。例如：卡托普利仅为22%，非洛地平为28%，增加单药剂量，降压疗效并不能成比例的增加，而药物的剂量依赖性不良反应却随剂量增加而成比例地增加[3]。如果选择另一类不同作用机制的降压药联合应用，一方面可以增强降压疗效，另一方面有时可能抵消一部分药物的不良反应。例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)单独使用时降压幅度不太大，同时有使血钾升高的不良反应。如加用小剂量噻嗪类的利尿剂，可大大增强其降压疗效，同时噻嗪类的排钾作用正好抵消了ACEI的保钾作用。所以目前对单药不能控制血压达标的患者，主张小剂量降压药物联合应用，且降压效果比大剂量单药更好，血压控制率可由50%提高到70%左右，而不良反应却明显减少。目前认为有效的有：①ACEI+利尿剂；②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)+利尿剂；③β受体阻滞剂+利尿剂；④钙拮抗剂(CCB)+ACEI；⑤CCB+β受体阻滞剂；⑥ 利尿剂+β受体阻滞剂；⑦α-阻滞剂+β阻滞剂等。对于一些长期顽固性高血压，甚至需要3～4种降压药联合应用才能达到降压目标。其他如复方降压片、降压0号等，多采用了60年代阶梯治疗药物，如利血平、双氯噻嗪降压有一定效果，且价格低廉，易于患者接受。但有些药物的联合不但不增效，反而减效或增加不良反应，如：①CCB+利尿剂，因为CCB一般在高钠环境中能发挥最大降压作用，而利尿剂使用后可使体内钠离子减少，而降低降压疗效。②ACEI和保钾利尿剂不宜联合，因两者均可使血钾升高。

2.2 强调个体化治疗 随着对高血压发生发展及病理生理机制的深入了解，针对降压药的药效学和药理学及临床具体病例分析等情况，应该确立一个有针对性，即“个体化”药物治疗观念，因此提倡个体化治疗原则

2.2.1 老年高血压患者 Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70～84岁高血压患者的疗效，经4～6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50～74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。

2.2.2 左室肥厚(LVH) LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或A

gII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。

2.2.3 心力衰竭 治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。

2.2.4 冠心病 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。

2.2.5 脑血管病 高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如&180/105 mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24h要监测血压，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。

2.2.6 肾脏病变 已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿&1g/d，目标血压为125/75mmHg。

2.2.7 糖尿病 对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压＜80mmHg)，可明显减少心血管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血压控制的目标值在130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI， ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。

3 适当的药物、适当的剂量与持续时间

根据患者的具体情况，采用最小有效剂量以获得可能的疗效而不良反应减至最小，如有效，可根据年龄和反应逐步递减剂量以获最佳疗效；为防止靶器官损害，要求24 h内降压平稳，并能防止从夜间较低血压至清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，为此最好选择每天一次给药而持续24h降压作用的药物，其标志之一是降压谷峰比值（T/P）＞50%，即给药后24h仍保持50%以上的最大降压效应，确保血压整个24h期间均得到持续平衡的降低。选择此种药物还可增加患者治疗的依从性。

总之，应用降压药降低血压，虽不能解决高血压病的病因治疗问题，但及时恰当地进行降压能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症状，并可减少由于持续性的高血压所引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。因此，合理应用降压药仍是目前治疗高血压的重要措施之一。

[1] 屠晓燕,赵明明.浅谈高血压患者的合理用药[J].中国保健,2008,16(6): 218-219．

[2] 贾会绒.原发性高血压的个体化与联合用药[J].华北煤炭医学院学报, 2008,10(5):628-629.

[3] 林曙光,陈鲁原.治疗高血压的药物经济学评价[J].中华心血管病杂志, 2003,31(3):236237.

[4] 刘国仗,马文君,王兵.高血压治疗的现状和展望[J].中华心血管病杂志, 2003,31(2):157.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.197

1672-2779（2010）-17-0271-02

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