37例进展期胃癌的超声分析

高瑞凤 朱晔 刘兴姣

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，传统对胃癌的诊断主要依靠X线钡餐及胃镜检查，近年来，随着超声技术的提高，超声具有的无痛苦、无放射损害，且能实时动态、重复观察等优点，为临床提供了新的选择［1-4］，本文通过分析37例胃癌的超声图像特征，提高超声对胃癌的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 材料 收集了2005～2009年胃癌患者37例，男25例，女12例。年龄27～83岁，平均56.3岁。所有患者术前均经胃镜活检证实。全部病例于术前10 d内行超声检查，检查结果分别由专家进行评定。胃癌患者的临床表现主要有上腹不适，腹胀，食欲减退，消化不良，疲倦无力或恶心、呕吐，消瘦等。

1.2 方法 使用日立EUB-8500型超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，B超查前患者禁食8 h以上，应用“胃B超快速显像剂”10 ml加入温开水500～600 ml饮用，嘱患者缓缓饮入并休息1～2 min后开始经腹壁体表超声检查，取仰卧位、侧卧位、半坐位等多种体位，按胃的体表投影区域进行连续纵、横断面扫描，仔细观察胃壁各层次结构、厚度、胃黏膜表面、蠕动、排空及胃周器官病变等。

1.3 进展期胃癌超声分型标准 进展期胃癌超声分型主要依据朱春山［5］等超声分型，分为肿块型(即BormannⅠ型);局限溃疡型(即BormannⅡ型);浸润溃疡型(即BormannⅢ型)和弥漫浸润型(即BormannⅣ型)。

2 结果

本组37例进展期胃癌中B超诊断符合36例，准确率为97.3%(36/37)。按部位分，其中胃窦癌20例，占54.1%(20/37)，贲门胃底癌7例，占18.9%(7/37)，胃小弯侧癌4例，占10.8%(4/37)，胃大弯侧癌3例，占8.1%(3/37)，全胃癌3例，占8.1%(3/37)。按大体形态分，其中BormannⅠ型2例，占5.4%(2/37)，BormannⅡ型 12例，占 32.4%(12/37)，BormannⅢ型20例，占54.1%(20/37)，BormannⅣ型 3例，占8.1%(3/37)。

2.1 正常胃壁声像图 声像图上可以清晰显示胃壁光速连续，为3层强回声和2层低回声相间的5层结构。由内向外，第1层为强回声，相当于黏膜层和胃内气体及内容物的反射界面。第2层为低回声，相当于黏膜肌层。第3层为强回声，代表黏膜下层。第4层为低回声，相当于固有肌层，第5层为强回声，代表浆膜层。胃壁内外两条强回声带间距代表胃壁厚度，正常胃壁厚度3～4 mm，幽门部厚度可达6 mm。

2.2 BormannⅠ型声像图 声像图表现为局限性低回声肿块，向胃内凸起，表面凹凸不平，形成类似菜花状或蕈伞状低回声或杂乱回声肿块，病变一般侵及黏膜层、黏膜下层及肌层，胃壁的完整性受到破坏，胃壁外周结构完整，胃蠕动在病变部位中止。

2.3 BormannⅡ型声像图 声像图显示溃疡较大，边缘隆起明显呈环堤状，基底部呈局限性低回声反射，病变与正常胃壁之间界限较清晰，病变部位胃蠕动缓慢。

2.4 BormannⅢ型声像图 声像图上可见较明显的溃疡向腔内突起，呈火山口状，基底部范围较大，呈弥漫性低回声，胃壁结构不清，与周围正常组织界限不明显，病变部位胃蠕动消失。

2.5 BormannⅣ型声像图 胃壁呈低回声弥漫性不规则增厚，胃壁厚度＞1.0 cm，胃壁各层结构消失。当病变累及范围较小时，局部胃壁增厚，向腔内隆起，胃腔呈“鼠尾状”狭窄，若累及全胃时，则整个胃壁增厚，僵硬，胃腔狭窄，又称“革袋胃”或“皮革胃”，病变部位胃蠕动消失。

3 讨论

胃癌是临床常见恶性肿瘤之一，好发年龄在40～60岁，男多于女。既往主要依靠胃镜和X线钡餐造影进行检查诊断。近年来，CT、磁共振、超声都开展了对胃癌的检查，随着实时超声分辨力的提高和检查方法的改进，对胃癌的无创性检查、患者容易接受等优点，使其对胃癌诊断成为可能，并且日趋成熟，在临床实践中取得了满意效果，其诊断准确率达97%以上［6-8］，本组资料的诊断率达到 97.3%(36/37)，与文献报道相符。实时超声不仅能确定病变部位、大小及形态，尤其对胃壁浸润深度、对器官浸润程度及周围淋巴结转移情况的判断具有独到之处。超声对贲门的显示率几乎为100%，且干扰小，对于贲门癌、食道-贲门癌、贲门-胃底癌可以于空腹时清晰显示。而且超声检查方法患者容易接受，一般胃癌患者都有程度不同的上消化道不适症状，这种检查方法既无毒性也无创伤性，患者检查时无痛苦，要服的胃增效液口感良好，特别是年老体弱者更为适宜［7-9］。为进展期胃癌患者检查提供了简便有效的方法，能起到胃镜及病理检查前有效的筛选作用。

目前，胃癌超声形态学分类多沿用 Borrmann分型［7-10］:肿块型(即BormannⅠ型)，局限溃疡型(即BormannⅡ型)，浸润溃疡型(即 BormannⅢ型)和弥漫浸润型(即 BormannⅣ型)，弥漫浸润型胃癌其癌组织以向胃壁内呈弥漫性或局限性浸润性生长为特征，与周围正常组织无明显界限，致使受累胃壁增厚、变硬、胃腔缩小，其黏膜皱壁仅部分消失。典型浸润型胃癌其形状类似皮革制成的囊袋，因而又有“革囊胃”或“皮革胃”之称。此种分型法基本反应了胃癌的声像图特征，与胃镜、临床分型接近。同时，本文认为超声诊断胃癌与X线钡餐造影和胃镜诊断最重要的区别在于超声检查还能判断肿瘤是否突破浆膜向胃周围组织或器官转移，这对于临床医师确定肿瘤的治疗方案起重要的参考作用。

正常胃壁的超声表现为五层结构(三层强回声夹着二层弱回声)其厚度不超过6 mm。当发生癌变时，癌细胞从黏膜层开始，逐渐侵入黏膜下层、肌层及浆膜层致胃壁不同程度的增厚，各层结构相应消失。因此，胃癌声像图典型表现为胃壁增厚，胃壁各层次消失，呈均匀的稍弱回声。季绪文［11］等认为，胃壁厚度在10 mm以内，浸润深度在肌层以内，胃壁厚度在14 mm以上，浸润至浆膜层的比例明显增加，胃壁厚度在25 mm以上者，浸润深度均达浆膜层，超声对胃癌浸润深度判定的准确率为74.5%。本组35例胃壁增厚均超过10 mm，其中有13例胃壁厚度均超过20 mm。加之由于胃壁肌层的肿瘤浸润使胃壁失去正常蠕动及蠕动中断等声像图特征，因此易于超声诊断。同时由于本病呈浸润性生长，病变所累及的胃壁一般较宽，因此易于被超声检查发现。本组10例均由B超首次发现并确诊。既往文献报道中，对胃癌的超声诊断主要依靠胃壁局限对称增厚的环状低回声包绕强回声气体所形成的“新月征”、“戒指征”、“马蹄征”、“靶环征”、“面包圈征”、假肾征”、“火山口征”独特的声像图表现，然而存在着假阳性，并无特异性［10-13］。因为正常贲门、幽门同样可有类似声像图特征，当贲门、幽门存在炎性水肿时，胃壁增厚，回声减低，易于出现这类征象而造成假阳性。国内外报道认为胃壁厚度＞10 mm，胃壁各层结构的改变对胃癌的超声诊断基本形成了共识。根据实践结合文献［13-15］，本文认为胃癌的声像图主要表现有:①胃壁增厚＞10 mm，呈不均匀低回声;②形态多样不规则病变;③胃壁的分层结构破坏、消失;④病变部位胃蠕动减缓、中止或消失。

超声诊断进展期胃癌的符合率虽然较高，但仍需与胃炎、胃溃疡、胃嗜酸性肉芽肿等非肿瘤性胃壁增厚性病变及与胃内平滑肌瘤、间质瘤、淋巴瘤等肿瘤性胃壁增厚性病变相鉴别，有时这些鉴别是很困难的［14-16］。

总之，胃充盈经腹超声能持续、动态观察受浸润器官情况，较准确地估计肿瘤的可切除性。而且超声检查无痛苦，费用低，方法简便易行，患者容易接受，应用经腹超声术前评价进展期胃癌可在一定程度上弥补纤维胃镜的局限，可明显提高进展期胃癌分型诊断的准确性，其术前辅助诊断与评估作用在临床上有一定的实用价值。

［1］郭华，高剑波，杨学华等.螺旋CT对胃癌浸润及转移的诊断价值.临床放射学杂志，2003，22:684-688.

［2］柳伟，洪斌，王金金.超声检查在胃癌诊断中的价值分析.河南科技大学学报(医学版)，2006，24:218-219.

［3］Stell DA，Carter CR，Stewart I，et al.Prospective comparison of laparoscopy，ultrasonography and computed tomography in the staging of gastric cancer.Br J Surg，1996，83:1260-1262.

［4］赵元全，金莎丽.浸润型胃癌的超声诊断.四川大学学报(医学版)，2003，34:182-183.

［5］朱春山，陈晔，秦书铭.进展期胃癌的实时超声诊断价值.中国超声医学杂志，1997，13:39-41.

［6］谢晓红，马苏亚，严春阳，等.超声检查对胃癌的诊断价值.上海医学影像，2006，15:32-33.

［7］陆军，严超，朱正纲，等.内镜，超声检查和多层螺旋CT对胃癌术前 T、N 分期的比较研究.2005，25:278-281.

［8］赵志清，郑可国，许达生.螺旋CT在胃癌术前TNM分期中的应用价值.世界华人消化杂志，2006，14:1785-1789.

［9］Nishimata H，Maruyama M，Shimaoka S，et al.Early gastric carcinomas in the cardiac region:diagnosis with double-contrast x-ray studies.Abdominal Imaging，2003，28:486-491.

［10］林令高.进展期胃癌的B型超声诊断价值.国际医药卫生导报，2004，10:92-93.

［11］季绪文.B型超声对胃癌浸润深度的评价.临床医学影像杂志，1997，8:45-46.

［12］严超，朱正纲，燕敏，等.多层螺旋CT对胃癌术前临床分期的评估价值.中国普通外科杂志，2003，12:15-18.

［13］Motohara T，Semelka RC.MRI in staging of gastric cancer.Abdominal Imaging，2002，27:376-383.

［14］殷军，何志容，徐亚丽，等.经腹超声对进展期胃癌的术前评价.中国超声诊断杂志，2004，5:98-101.

［15］杨升.超声对胃癌的诊断价值.中国超声诊断杂志，2005，6:620-621.

［16］L im HK，Kim S，L im JH，et al.A ssessment of pancreatic invasion in patients with advanced gastric carcinoma:usefulness of the sliding sign on sonograms.Am J Roentgenol，1999，172:615-618.